超声医学影像医技科室质量评估细则

超声医学影像医技科室质量评估细则评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.有超声科设置（二、三级医院）101.查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。1.未设置超声科扣10分。2.科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。102.查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无《医师资格证书》或《医师执业证书》扣4分；1名无上岗证扣2分。3.能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。53.查24小时急诊人员值班表。3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。设备及维护1.设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率≧95%，有超声工作站。161.现场查看。1.设备无合格证扣4分/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。2.查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。82.查制度和相关记录。2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。3.。要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。143.查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。技术水平和质量控制1.建立病例随访制度；要求诊断符合率≧90%；彩超诊断阳性率≧70%。121.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。1.抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不合格扣2分。2.严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。132.查阅是否存在审核制度；抽查1年内各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。3.保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告≤60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人≤15分钟，一般病人≤2小时。103.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急