糖尿病的诊断和治疗

糖尿病的诊断和治疗糖尿病离我们有多远？“我身体好好的，不可能得糖尿病〞——每当医生和人们谈起糖尿病，总会听到类似的答复糖尿病真的是“富贵病〞、离我们很远吗？我国成人糖尿病患病率(人数)：11.6%(1亿1390万)糖尿病前期的患病率(人数)：50.1%(4亿9340万)农村糖尿病的患病率：10.3%不到十个成人中就有一名糖尿病两个成人中就有一名糖尿病前期目前我国糖尿病的控制现状堪忧控制率：39.7%治疗率：25.8%知晓率：30.1%成人糖尿病患者总数：1亿1390万控制良好的糖尿病患者总数351.2万糖尿病的“三率〞较低农村与城市糖尿病的知晓率、治疗率和控制率(%)知晓的患者3428.4万接受治疗的患者884.5万糖尿病的定义一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和(或)作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病糖尿病(diabetesmellitus)：糖尿病的典型病症糖尿病的典型病症：“三多一少〞即多尿、多饮、多食和消瘦(体重下降)糖尿病的分类糖尿病胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病胰岛素相对缺乏的2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病的特点GAD，血谷氨酸脱羧酶抗体；ICA，胰岛素细胞抗体；IAA，胰岛素自身抗体约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，年龄通常小于30岁起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等病症较明显胰岛功能差，需终身注射胰岛素治疗病情波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒相关抗体如GAD、ICA或IAA阳性率高，GAD阳性率最高易伴发其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、恶性贫血等2型糖尿病的特点约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40岁以上发病率高有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史初期多为超重或者肥胖体形，多无明显临床病症，GAD、ICA及IAA等抗体多阴性初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降、多尿、烦渴、多饮肥胖、较强的2型糖尿病家族史、种族性--高发病率族群、黑棘皮病、多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无糖尿病该如何诊断？具有“三多一少〞典型病症(多尿、多饮、多食及不明原因的体重下降)加上以下任意一项：任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)无典型病症，空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)及2小时血糖(2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)，有一项不符，那么需另日重复检查上述血糖血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖(75mg)耐量试验空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量糖代谢状态分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2小时血糖(2hPPG)糖负荷后2小时血糖(2hPPG)<6.1<7.8空腹血糖受损(IFG)6.1~<7.0<7.8糖耐量减低(IGT)<7.07.8~<11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1注：IFG和IGT统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期)糖尿病的并发症——急性并发症常见的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸酸中毒糖尿病的并发症——慢性并发症大血管病变(如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病和外周血管疾病等)微血管病变(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等)糖尿病的治疗目的近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命血糖控制目标始终执行的治疗标准是在防止低血糖的情况下尽量使血糖达标或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后血糖≤7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%糖尿病综合管理的根本原那么—“五驾马车〞“五驾马车〞：糖尿病教育饮食调整合理运动药物治疗自我监测糖尿病的健康教育糖尿病的健康教育包含以下几个方面：糖尿病的自然进程糖尿病的病症并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食方案规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用糖尿病的自我血糖监测良好一般差血糖(mmol/L)空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白(%)＜6.56.5～7.5＞7.5血糖控制状态分类血糖监测能够有效地监控病情变化和治疗效果，利于及时调整治疗方案，有效延缓并发症的发生和开展，增强战胜疾病的信心主要监测指标包括：糖化血红蛋白、血糖、尿糖等糖尿病自我血糖监测的时机时间适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时(老年人、血糖控制较好者)餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖注射胰岛素者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南2021年版糖尿病饮食治疗的原那么合理控制总热量摄入平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日3～6餐饮食治疗的原那么：糖尿病饮食治疗的目标提供均衡营养膳食，改善健康状况，增强机体抗病能力，提高生活质量纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能到达理想水平，减少心血管疾病的危险因素预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症到达并维持合理体重饮食治疗目标：运动的作用与方法运动的作用：运动可以增加胰岛素的敏感性、改善血糖控制、有助于减轻体重、减少心血管疾病的危险，还有助于减肥和增进心理健康运动的方法：运动方式——根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动运动频率及时间——每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右运动时机——从吃第一口饭算起，饭后1小时左右开始运动，此时血糖较高，不易发生低血糖，不可空腹做运动运动的总原那么——“循序渐进、量力而行、持之以恒〞运动的适应症与禁忌症运动的禁忌症：合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重严重糖尿病肾病严重糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓有明显酮症或酮症酸中毒血糖控制不佳，波动明显运动的适应症：病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病糖尿病的药物治疗使用胰岛素饮食+运动等生活方式干预治疗不理想首选药物二甲双胍治疗不理想加用其他口服药：如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、阿卡波糖治疗不理想纳入2021版国家根本药物处方集的口服降糖药二甲双胍格列本脲格列吡嗪格列美脲阿卡波糖二甲双胍的用法用量二甲双胍：0.25-0.5g，一日2-3次，最大剂量每日2.0g可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪二甲双胍的药代动力学口服后由小肠吸收，生物利用度为50%-60%口服0.5g后2小时，其血药峰浓度约为2μg/ml在胃肠道壁的浓度为血药浓度的10-100倍，在肾、肝和唾液内的浓度约为血药浓度的2倍很少与血浆蛋白结合，以原形随尿液迅速排出(肾功能不全时，可导致药物蓄积)，24小时内有90%被去除血浆半衰期为小时二甲双胍的不良反响常见不良反响有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道病症及体重减轻，一般无需处理，2-4周后即可缓解；严重者可给对症药物，使之减轻缓解，或行减量待适应后再行加量罕见乳酸锌酸中毒，此时应立即停药，按急症处理不良反响：二甲双胍的禁忌症二甲双胍的本卷须知二甲双胍与其他药物相互作用：与呋塞米合用，二甲双胍AUC增加，但肾去除率无变化；经肾小管排泌的阳离子药物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能与二甲双胍在肾小管竞争转运，合用时建议密切监测，调整药物剂量与西咪替丁合用，二甲双胍的血浆和全血AUC增加与可引起血糖升高的药物如糖皮质激素等合用，要密切监测血糖，停药后应密切注意低血糖的发生与高血浆蛋白结合率的药物如水杨酸盐等合用，不易发生相互作用除氯磺丙脲，从其他口服降糖药换用为二甲双胍时不需要转换期二甲双胍可增强抗凝药(如华法林等)的抗凝作用树脂类药物可减少二甲双胍的吸收格列本脲的用法用量格列本脲：1.25-5mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用格列本脲的药代动力学口服后2-5小时达血药浓度达峰值作用可持续24小时蛋白结合率高达95%半衰期为10小时主要在肝脏代谢，经肝、肾排泄各约50%格列本脲的不良反响常见不良反响为低血糖，病症较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至病症缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，假设发生应立即停药，对症处理不良反响：格列本脲的禁忌症格列吡嗪的用法用量及不良反响不良反响：不良反响及处理参考格列本脲格列吡嗪：2.5-10mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每日30mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用格列吡嗪的药代动力学口服后3分钟起效，1-2.5小时达血药峰浓度(Cmax)，最高药效时间与进餐后血糖达峰时间较一致主要经肝代谢，代谢产物无药理活性第1日排出97%，第2日100%排出65%-80%的药物经尿液排出，10%-15%从粪便排出消除半衰期为3-7小时格列美脲的用法用量及不良反响不良反响：不良反响及处理参考格列本脲格列美脲：1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始剂量为每日1mg，如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量每隔1-2周，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg。可单独使用或与二甲双胍联合使用格列美脲的药代动力学口服后吸收迅速而完全，空腹或进食对药物吸收无明显影响服药后2-3小时血药浓度达峰值，口服4mg后平均峰浓度约为300ng/ml半衰期为5-8小时在肝脏内通过细胞色素P450氧化代谢，代谢物无降糖活性格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事项阿卡波糖的用法用量阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1-3次；一般推荐起始剂量为一次50mg，一日3次，最大剂量至一次0.1g，一日3次阿卡波糖的药代动力学口服0.2g后有1%-2%的活性抑制剂经肠道吸收，加上经消化酶和肠道细菌分解的产物，共占服药剂量的35%没有或未发现阿卡波糖在体内有可测定的代谢现象口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出，剂量的51%在96小时内经粪便排出口服较少吸收，生物利用度小于2%，半衰期约为2小时阿卡波糖的不良反响不良反响：常见不良反响为胃肠道反响，如腹胀、排气增多或腹泻单用不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素类合用时可发生低血糖如果发生急性低血糖，不宜进食双糖或淀粉类食物，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反响阿卡波糖的禁忌症以下情况应禁用或停用：18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女对阿卡波糖和(或)非活性成分过敏者有明显消化或吸收障碍的慢性胃肠道功能紊乱者患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如Roemheid综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)严重肾功能损害者(肌酐去除率＜25ml/min)个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无病症的肝酶值升高(用药后第6-12个月监测肝酶变化)阿卡波糖的本卷须知胰岛素的使用胰岛素的分类胰岛素的使用方法通常每千克体重每天需胰岛素单位，不同患者对胰岛素敏感性不同，需进行个体化调整采用预混30R制剂，早、晚餐前30分钟皮下注射，起步的分配比例为2:1至1:1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早、晚餐后血糖，调整其剂量采用短效胰岛素制剂，分三次于三餐前30分钟腹壁皮下注射(假设在四肢近端外侧做皮下注射，需提前40-60分钟)假设空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上11点至12点加用中效胰岛素；剂量分配比开始可--早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1胰岛素的药代动力学胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规那么，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差异，以腹壁吸收最快，上臂外侧吸收较股前外侧快皮下注射0.5-1小时后开始生效，2.5-4小时作用达顶峰，持续时间为5-7小时，半衰期为2小时；静脉注射后10-30分钟起效并达峰值，持续时间为0.5-1小时；药物用量越大，作用时间越长，在血液循环中半衰期为5-10分钟胰岛素吸收入血后，只有5%与血浆蛋白结合，但可与胰岛素抗体相结合(结合后，作用时间延长)主要在肝脏和肾脏代谢，也可被肾胰岛素酶直接水解，少量原形随尿排出胰岛素的不良反响胰岛素的不良反响：常见不良反响为低血糖病症较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至病症缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反响，偶见过敏性休克，需对症处理，并换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗胰岛素的保存未开瓶使用胰岛素应在2-8℃条件下冷藏保存已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25℃)保存最长4-6周，冷冻后的胰岛素不可用胰岛素制剂与其他药物的相互作用胰岛素使用的本卷须知胰岛素注射剂量缺乏或治疗中断，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，病症有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红枯燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味伴随疾病(尤其是感染和发热)通常会增加患者对胰岛素的需要量肝、肾损害会减少胰岛素的需要量假设患者的饮食和运动有所变化，必须调整胰岛素剂量换用不同品牌和类型的胰岛素时需在监控下调整剂量少数患者从动物胰岛素换为人胰岛素时易发生低血糖，应注意血糖监测，及时调整剂量血糖控制有显著改善的患者，应警惕低血糖的发生胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注治疗(CSII)胰岛素的需要量在妊娠的头3个月降低，后6个月增加，分娩后迅速回复至怀孕前的水平哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病低血糖的标准低血糖的标准：对于非糖尿病的患者，低血糖的标准为血糖值≤2.8

mmol/L(50mg/dl)对于糖尿病患者，低血糖的标准为血糖值≤3.9

mmol/L(70mg/dl)非糖尿病患者糖尿病患者低血糖的临床表现低血糖的临床表现：与血糖水平及血糖下降速率有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经病症(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型病症夜间低血糖常常难以发现和及时处理局部患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆病症的低血糖昏迷低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L(70mg/dl)，再给予15g葡萄糖口服血糖＞3.9mmol/L(70mg/dl)，但距下次就餐一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L(54mg/dl)，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖；注意低血糖诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：持续静脉滴注5%或10%葡萄糖；加用糖皮质激素；注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖的处理当出现低血糖反响时，需立即进食含糖或淀粉的饮料或食物；首次出现时假设条件允许，应立即检测血糖，随后“吃15，等15〞夜间低血糖可以通过调整胰岛素注射方式、睡前吃点零食等方法予以防止严重低血糖非常危险，需紧急救治。当发生糖尿病昏迷时：需拨打120急救、不能口服任何东西、可尝试口腔给予蜂蜜或者葡萄糖凝胶在颊黏膜处吸收“吃15，等15〞：即摄入15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15min后再次检测血糖值，假设血糖值未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min检测血糖糖尿病急性并发症的治疗糖尿病酮症酸中毒的药物治疗糖尿病高渗性昏迷的药物治疗糖尿病乳酸性酸中毒的药物治疗糖尿病酮症酸中毒的药物治疗输液：输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减