外资妇婴医院妇科住院病人诊疗流程

文件编号制定单位文件名称版本页次BCWIHN2002医管部妇科住院病人诊疗流程XX.A.01/3编写者审核者初定日期修订日期XXXXX.041.目的：为规范医师诊疗行为，保证医疗安全，提高服务品质，拟定本流程。2.适用范围：病房医师3.作业内容：3.1患者入院，由护士接待。3.2携病历夹入病房，问候并表明身份。3.3注意事项：系统、有目的性、勿暗示及主观臆测，危重者作初步了解后立即抢救，不能口述询问了解病情的家属。3.4内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚育史、家族史。3.4.1注意事项：妇科检查在妇检室进行，环境私密。危重不能搬动者在病床进行，行检查前告知，排空膀胱，避免交叉感染，避开经期、阴道异常出血行外阴消毒，无性生活史做直肠腹部诊。必要时征得患者及家属同意。检查不满意必要时可在麻醉下进行。有创及并发症风险的项目签署知情同意书，作好风险防范准备操作按相应规范流程进行。3.4.2内容：全身包括头、颈、胸、腹、脊柱及四肢。妇科检查包括：外阴、阴道、宫颈、宫体、双附件。3.5根据病史、症状、体查、辅助检查拟定，提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。3.6行入院告知，签署知情同意书，医疗授权委托书。3.7按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。观察患者生命体征、饮食、睡眠、大小便、精神状态、阴道排液、流血、腹痛、伤口、医嘱执行情况、疗效、副反应、辅助检查结果收取分析，书写病志，交接班记录。3.8.根据病情需要合理用药，监测药物不良反应。3.8.1按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手术通知单。急诊手术电话提前通知，入手术室。麻醉生效后洗手、上台、消毒、铺单。按相应手术操作规程进行。3.8.2发现危重征象，立即开放静脉通道，至少有一条套管针，取血样作试验室检验或配血用。输氧，上监护仪监测呼吸、脉搏、血压，心电、氧饱和度，准备抢救药品及器械，及时通知上级主管到场，必要时通知医院急救领导小组成员。判断病情，按相应的抢救程序进行。行病情告知，病危者向患者家属及医务科送发病危通知单。必要时转院。3.9患者病情好转，痊愈，告知出院，开出院医嘱、行出院指导、出具出院诊断书，完成病历。4.作业流程作业流程作业内容入院接入院接诊体格检查初步诊断及诊疗计划入院告知查房病史采集治疗药物治疗手术危重症处理出院4.1患者入院，由护士接待。4.2携病历夹入病房，问候并表明身份，通知医师接诊，并询问病史。4.3根据病史、症状、体查、辅助检查拟定，提出鉴别诊断及诊断依据。开出医嘱及需补充的辅助检查申请单。4.4行入院告知，签署知情同意书，医疗授权委托书。4.5按三级查房制度，副主任及以上职称医师每周查房1到2次，主治医师每日一次，医师每日上、下午、中午、晚间各一次。病情有变化或危重者随时查房。4.6.根据病情需要合理用药，监测药物不良反应。4.7按医师手术权限参与手术抉择与实施。术前准备包括术前辅助检资料收集，用药、皮肤或阴道、肠道清洁、导尿管置入，行手术风险告知，签署手术申请书，拟输血者签署输血申请书，交叉合血申请单，递送手