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文档简介

多中心临床试验的各中心小结表临床试验题目临床试验批件号批准日期药品注册申请人临床试验机构及专业名称本中心试验负责人姓名职务/职称参加试验人员（可提供附表）参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息参见附表1伦理委员会名称伦理委员会批准日期第一个受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期试验计划入组受试者数筛选人数随机化/入组人数完成试验人数受试者入选情况一览表（可提供附表）主要数据的来源情况次要数据的来源情况

试验期间盲态保持情况试验盲态：口双盲口单盲口非盲有尢紧急揭盲？口无口有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：口无口有重要不良事件：口无口有临床试验监查情况委派临床试验监查员单位：口申请人口CRO监查次数：_次 监查质量评价： 主要研究者的评论本中心临床试验机构管理部门审核意见盖章： 日期：注:主要研究者的评论本中心主要研究者对本项临床试验的质量控制和试验情况

作出评论，并对试验结果的真实性作出声明，签字及日期。附表1:参加试验人员列表姓名科室职称研究中的职务研究中分工附表2:受试者入选情况一览表

受试者筛选号/姓名缩写知情同意日期筛选失败原因入组日期药物编号附表3:中止试验的受试者一览表药物编号中止日期中止原因注：多中心

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