膀胱白斑并腺性膀胱炎计个案护理

护理专业毕业设计个案护理题目： 膀胱白斑并腺性膀胱炎 √姓名： 陶加利 专业： 护理 学号： 实习医院： 市一人民医院 空间账号：临床带教老师： 校内指导老师： 日期： XX年4月8日 二零XX年制膀胱白斑并腺性膀胱炎患者的护理一、患者基本情况住院号******科室移植泌尿床号34医院市一医院东院姓名袁**性别女年龄23岁民族汉职业学生婚姻未婚文化程度本科入院时间：2016.10.2815:15记录时间：2016.10.2815:40二、病情简要(一)主诉与现病史主诉反复尿频、尿急一年现病史患者诉一年前无明显诱因出现反复尿频、尿急症状，无尿痛，无腹痛及腰痛，无肉眼血尿及脓尿，无发热、恶心、呕吐，无畏寒、咳嗽等不适，患者遂至我院门诊就诊，门诊行膀胱镜检示:1.膀胱白斑?2.尿道处女膜融合症。病理结果回报示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。现为求进一步治疗，门诊以“1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道处女膜融合症”收入我科。(二)体格检查体格检查T37.0℃P81次/分R20次/分BP100/65mmHg神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。专科检查腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无隆起，无肿物，双肾未触及，肋脊角无扣击痛，双肾区无叩击痛。双肾动脉血管无杂音。季肋点、上输尿管点无压痛。腹部平坦，耻骨上区无压痛，叩诊呈浊音。尿道外口与阴道间距约1mm。（三）辅助检查1.血常规:白细胞计数5.46×1092.血小板计数219×109/L，红细胞计数4.24×103.心电图:1窦性心律2正常心电图。彩超示:双肾及膀胱未见明显异常声像。4.膀胱镜检示:1.膀胱白斑?2.尿道处女膜融合症。病理结果回报示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。（四）医疗诊断1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道处女膜融合症三、入院评估（一）入院评估单入院护理评估单姓名：袁**科别：移植泌尿床号：34住院病历号：******一、一般资料性别：女年龄：23职业：学生名族：汉籍贯：湖南文化程度：本科婚姻状况：□已婚□未婚□离异□其他宗教：无家庭地址：湖南省市联系人：袁**与患者关系：本人联系电话：150****0088入院时间：2016年10月28日15时15分入科时间：2016年10月28日15时40分通知医师时间：2016年10月28日15时40分入院方式：þ步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他入院陪送：þ家人□朋友□其他入院诊断：1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道处女膜融合症二、健康评估既往病史：þ无□住院□手术□所患疾病名称过敏史:þ无□有过敏药物：过敏食物：其他：饮食习惯：□正常□异常嗜好：□烟□酒□其他睡眠：þ正常□入睡困难□易醒□药物□其他大便：þ正常□便秘□腹泻□造瘘□便血□陶土便□失禁□其他小便：þ正常□尿失禁□尿潴留□外引流□其他肢体活动：þ自如□障碍□瘫痪生命体征：体温37.0℃脉搏81次/分呼吸20次/分血压100/65mmHg意识状态：þ清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷皮肤完整性：þ完整□破损□压疮□其他自理能力：þ无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖压疮评估：þ无危险□低度危险□中度危险□高度危险□极度危险跌倒/坠床评估：þ低度危险□中度危险□高度危险评估护士：/陶加利评估时间：2016年10月28日16时（二）护理风险评估量表跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）姓名：袁**性别：女年龄：23科别：移植泌尿床位：34_住院号：******评估内容评分评估日期10-281.跌倒/坠床史无00有252.有超过1项医学诊断1项001项以上153.使用助行器具无/卧床且不能主动转移00使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但须扶靠家具304.有静脉注射治疗或留置套管针无0有20205.步态正常/卧床且不能主动转移00虚弱无力//慢行/跛行10功能受损（残疾或功能障碍）206.认知/意识状态意识正常/量力而行00高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄15总分（满分）100分20跌倒危险分级：评分0-24分低度危险；25-44分中度危险；≥45高度危险。评估护士：/陶加利评估时间：2016年10月28日16时数字疼痛评分表(NRS)科室移植泌尿床号34姓名袁**性别女住院号：******疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧时痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：静卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死评估时间评分评估人2016-10-2815:403/陶加利2016-10-3011:404/陶加利说明：小于或等于3分，无需用药；大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。口服、按时、按阶梯、个性化、注意具体细节。压疮危险因素评估量表（Braden量表）姓名：袁**性别：女年龄：23科别：移植泌尿床位：34住院号：******等级量表日期日期日期10-28评估项目1分2分3分4分评分评分评分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏4潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿4活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行3可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制3营养：通常的摄食情况恶劣不足适当良好4摩擦力和剪切力有危险有潜在危险无危险3总分21签名/陶加利注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，发生压疮的危险性越高，18分是发生压疮危险的临界值。15-18分提示低度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。评估护士：/陶加利评估时间：2016年10月28日16时四、护理问题1.疼痛：与手术切口有关2.焦虑与恐惧：与担心手术效果及预后有关。3.潜在并发症:血尿、感染。4.有感染的危险:与手术切口、引流置管、机体抵抗力下降等有关。五、病情观察及护理护理记录单姓名：袁**科别：移植泌尿床位：34入院日期2016-10-28住院病历：号******日期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压㎜Hg10-2815：4036.48218100/65患者，女，23岁，反复尿频、尿急一年，于15:15步行入院。介绍病室环境及管床医师,和负责护士，行入院宣教。10-2911:0036.57620116/72遵医嘱给予备皮，术前准备及宣教：禁食、禁水、心理护理。10-3011:4036.87920118/70患者于上午8时在全麻下行右PCNL术，术毕安返病房。遵医嘱予中心吸氧2L/min，心电监测，引流管、导尿管均引流通畅，已告知相关注意事项。14：0036.57120106/74生命体征平稳，血氧饱和度：98%17:0036.86819108/70患者病情稳定，遵医嘱停氧、停心电监护，改血压QD。10-3108：0036.67820112/70遵医嘱给予导尿管、引流管及会阴消毒，尿量850ml，切口无渗血,引流管通畅，引流血红色液体350ml。10-3114:00遵医嘱拔出尿管。16：00患者自行排尿200ml。11-0111:0036.68220108/65患者已下床活动，切口无渗血,引流管通畅，引流血红色液体120ml。11-0211:0036.57920109/68患者肛门恢复排气，嘱其饮食改为流质饮食。伤口无渗血液，引流管通畅，引流黄色浑浊液体55ml。11-0311:0036.56618切口无渗血液，引流通畅，引流黄色浑浊液体15ml。11-0411:0036.08220120/69患者切口无渗血，引流通畅，无明显引流液。遵医嘱今天拔除引流管。11-0511:0036.87420106/62患者各项体征正常，无特殊不适。11-0611:0036.66919109/71患者各项体征正常，无特殊不适。11-0711:0036.77720108/77患者今日出院，告知出院带药服药饮食、活动等注意事项，预约复诊时间，告知不适随诊。六、出院指导1.近期注意休息，避免剧烈活动。休息3个月。2.多饮水，勤排尿，注意外阴清洁卫生。3.少吃辛辣、油腻等刺激性食物。4.定期复查5.不适时及时就诊七、个案护理反思1.患者在全麻下行膀胱白斑电切+腺性膀胱炎电切+尿道外口整形术。因为插了导尿管就要进行会阴消毒，保持会阴清洁，预防感染。我跟我老师去跟患者进行会阴消毒的时候，病人应该比较传统不好意思，就拒绝消毒。老师说不行，不消毒到时候感染了就麻烦了。老师一直很有耐心的跟病人说，最后病人同意消毒。我一直站在旁边看着我老师跟病人耐心的解释。想着如果是我，我会这么有耐心的去跟病人解释吗？我想应该不会。回到护士站后我就问老师，刚才那个病人不肯消毒就算了，为什么要跟她说那么多。老师跟我说，病人来医院是治病的，我们就要对她负责，要是到时候因为病人不好意思拒绝消毒而感染了，就是我们护理不到位了。听到老师这么说，我突然发现我好像错了，因为当护士要有耐心。我想等以后我自己上班了，碰到不配合的病人，我也会