一例车祸外伤致全身多发骨折患者的个案护理

一例全身多发骨折患者的个案护理内容：前言背景病例介绍护理评估护理诊断、护理措施、效果评价总结与反思参考文献病例介绍一般资料XX，女，80岁，住院号：433234，2017年7月28日车祸外伤致全身多处骨折在当地医院治疗后于8月2日转华侨医院ICU治疗，8月4日转骨科西区继续治疗主诉全身多处疼痛不适入院诊断车祸外伤，全身多发伤：1、左枕部颅内板下出血，蛛网膜下腔出血2、右侧颧骨、颧弓及翼突外侧板骨折3、双肺下叶背段肺挫伤；右侧第2-10肋骨多发骨折4、右侧锁骨远端骨折5、右侧耻骨上下支骨折6、右侧额颞顶及左顶部头皮血肿7、左足背皮肤挫裂伤既往史无个人史无家族史无辅助检查头颅CT左枕部颅内板下出血，蛛网膜下腔出血，右侧颧骨、颧弓及翼突外侧板骨折，右侧额颞顶及左顶部头皮血肿胸部CT右侧锁骨远端骨折；双肺下叶背段肺挫伤；右侧第2-10肋骨多发骨折胸腔彩超双侧胸腔积液肝胆脾彩超肝大小正常，肝内多发囊肿；脾胰未见异常心脏彩超主动脉瓣返流（轻）、三尖瓣返流（中）视神经MR右侧眼眶外侧壁及颧弓骨折并骨髓水肿3／84／85／88／8临床意义血红蛋白（g/L）71.87987.4红细胞压积(%)21.5491.4626.48嗜中性粒细胞百分比(%)83.8969.41降钙素原（ng/ml）0.14白细胞计数（×109/L）10.711.54体内存在感染灶D-二聚体（ng/ml）6130超敏C反应蛋白（mg/L）37.15体内存在感染灶总蛋白（g/L）60.1BNP（ng/L）心功能差辅助检查：胸片治疗经过：ICU予降颅压、止痛、抗感染、止血、雾化吸入、营养支持等治疗。请神经外科、骨科、胸外科、眼科、耳鼻喉科等会诊。8月3日行胸腔穿刺引流术，首次引出600ml淡红色血性液体，留置胸腔闭式引流瓶。转入骨科后于8月10日拔除胸腔闭式引流管并行右侧锁骨远端骨折切开植骨内固定术。护理评估：功能及系统评估系统评估转入时生命体征T：36.5℃，P：94次/分，R：14次/分，Bp:115/57mmHg,Spo2:95%循环系统主动脉瓣返流（轻）、三尖瓣返流（中）呼吸系统右下肺呼吸音偏低，左下肺可闻及湿罗音，留置右侧胸腔闭式引流管神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，瞳径约3.0mm，对光反射灵敏消化系统腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音3～4次/分泌尿系统伤后未解大便，留置导尿管个人史及社会关系患者育有四女一子，平日能独立生活，身体健康，与亲朋维持良好的关系。有社会保险心理及情感患者焦虑，担心疾病预后。子女每天床边陪护，照顾周到项目指标转入时评估1、SPICES评估睡眠难入睡、易醒进食协助进食，进食量少失禁留置导尿意识清醒跌跤迹象（MORSE评估）55分，属跌倒高风险皮肤（Braden评估）13分，属中度风险2、专科评估肌力评定右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，左上肢及左下肢肌力正常疼痛评分（面部表情评分法）6分，属中度疼痛格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）14分洼田饮水试验3级咳嗽反射试验减弱深静脉栓塞风险评估（Autar评分）14分（中度风险）营养风险筛查（NRS2002）7分，属于营养危险状态3、社会功能生活自理能力（BADL评分）10分，属极严重功能缺陷护理问题：现存的护理问题：疼痛气体交换受损躯体移动障碍排尿障碍自理能力缺陷营养失调：低于机体需要量知识缺乏焦虑潜在的护理问题：1、有误吸的危险有感染风险有皮肤完整性受损的危险有发生肺栓塞及深静脉栓塞的风险护理问题1：疼痛日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价疼痛与全身多处骨折有关患者的疼痛感有缓感1、为患者摆放舒适的功能体位2、为患者翻身时动作要轻柔3、观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间4、遵医嘱予止痛药，观察用药效果患者自诉疼痛感减轻护理问题3：气体交换受损日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价气体交换受损与多处肋骨骨折及胸腔积液、留置胸腔闭式引流管有关1、保持正常呼吸功能2、血氧饱和度正常3、无发生肺部炎症1、为患者摆舒适的体位，床头抬高30°2、进行早期呼吸功能训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸运动3、予胸带保护4、遵医嘱予中流量吸氧及雾化吸入患者掌握呼吸功能训练方法，无发生肺部炎症护理问题3：躯体移动受限日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价躯体移动受限患者全身多处骨折、关节运动功能受限1、患者在少量帮助下进行体位转移2、四肢活动逐步恢复正常功能1、向患者及家属讲解功能锻炼的重要性、方法及注意事项2、与医生一起制订康复计划，鼓励患者克服疼痛及心理顾虑，坚持主动运动及被动运动相结合：踝泵运动、伸指握拳运动每次20分钟，每天4～5次患者可以自行翻身护理问题5：排尿障碍日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价排尿障碍患者留置导尿管在拔除尿管后患者能自行排尿1、与医生沟通，尽早拔除尿管2、进行膀胱功能训练7/8拔除尿管后，患者解小便困难，尿潴留。再次留置尿管护理问题6：自理能力缺陷日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价自理能力缺陷生活自理能力（BADL评分）10分，属极严重功能缺陷1、患者卧床期间生活需要得到满足2、患者生活逐步自理1、留专人照顾，协助生活自理2、鼓励患者最大程度自理，由陪护协助准备用物，自己洗漱、进食、如厕等3、加强关节功能锻炼，摆放肢体功能位患者在家属协助下可自行刷牙、洗脸、吃饭护理问题7：营养失调：低于机体需要量日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价营养失调：低于机体需要量1、营养风险筛查（NRS2002）7分，属于营养危险状态2、血红蛋白71.8g/L3、总蛋白60.1g/L患者的营养状况得到改善1、指导家人为患者提供高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，如肉、蛋、鱼类、豆制品、脱脂奶粉、等2、与医生沟通进行静脉补充营养3、邀请营养科会诊并作饮食指导1、患者营养状况得到改善，胃纳情况较前增多2、总白蛋白值升高护理问题8：知识缺乏日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价知识缺乏缺乏所患疾病的相关知识基本掌握所患疾病知识1、耐心向患者讲解有关疾病的知识，告知病情的进展与预后、康复训练的重要性等2、与医生合作做好宣教工作患者对疾病有一定的认识，家属表示理解，配合治疗护理问题9：焦虑日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价焦虑1、患者车祸意外突然发生，生活状态改变2、担心疾病预后31、患者焦虑感减轻，能够积极配合治疗1、多关爱患者，了解患者的心理状态，为患者讲解疾病相关知识及预后2、取得家属的配合，支持和鼓励患者3、正确引导患者，提供成功案例，树立康复信心4、与患者一起制定康复护理计划调动患者的积极性患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗潜在护理问题1：有感染的风险日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价有感染风险与留置胸腔闭式引流管及导尿管有关没有发生管道相关性感染1、严格执行无菌操作，保持胸腔穿刺口无菌状态，保持会阴部清洁卫生2、做好二次固定，避免损伤粘膜3、防止引流液及尿液逆流4、遵医嘱合理使用抗生素1、10/8顺利拔除胸腔闭式引流管2、尿液分析结果正常潜在护理问题5：有误吸的危险日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价有误吸的危险洼田饮水试验3级不发生吸入性肺炎1、进食时抬高床头30°，进食头颈稍前屈体2、指导进食宜细嚼慢咽，一口量不宜过大3、不要选择过硬食物，也不要选择过流质食物，可选择面条、面羹等4、进食后保持口腔清洁卫生洼田饮水试验2级，无发生吸入性肺炎潜在护理问题3：有皮肤完整性受损的危险日期护理诊断依据护理目标护理措施结局评价有皮肤完整性受损的危险皮肤（Braden评估）：13分，属中度风险2、患者偏瘦，皮肤薄没有发生皮损、压疮1、使用气垫床，翻身枕，定时翻身2、床上擦浴时动作轻柔，保持皮肤清洁、干爽3、骨隆突处加强保护，予按摩及垫海绵垫4、大小便污染后随时更换，并用温水清洗臀部皮肤7/8患者腹泻5次，骶尾部出现约8cm×10cm皮炎，予外涂炉甘石后皮炎渐消褪；全身无发生压疮潜在护理问题4：有发生肺栓塞及深静脉栓塞的风险日期护理诊断依据护理目标护理措施结