一例十二指肠穿孔修补术后并发心力衰竭病人的个案护理

PAGEPAGE3一例十二指肠穿孔修补术后并发心力衰竭病人的护理摘要：左心衰竭为肺循环瘀血和心排血量降低，临床主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合症状，呼吸困难为左心衰竭最早出现的症状。其中,劳累性呼吸困难发生在心衰早期,主要在剧烈运动或强体力活动时出现气促,以后随肺充血加重,呼吸困难进行性加重,仅轻微活动也出现气促;端坐呼吸表现为部分病人于平卧时发生呼吸困难，严重时休息状态也感气急咳嗽,痰中带血,或咳大量粉红色泡沫样痰,病人有严重的呼吸困难,有窒息样感觉,必须及时抢救。病例介绍患者，女性，82岁，于2017年4月15日急诊入院行消化道穿孔修补术，术后带气管插管转重症一科继续治疗。转入后予呼吸循环支持，抗感染治疗。血常规：白细胞13.85*10^9/L，C反应蛋白154mg/L,中性粒细胞0.97；血清降钙素1.75ng/ml，脑利钠肽5026pg/ml。在4月16日术后第一天拔除气管插管。在4月19日，患者心功能不全，脑利钠肽持续升高，予严格控制出入量，强心利尿等治疗。在4月20日查心电图：心房颤动，不正常ST-T；胸片：双侧肺炎症可能，双侧胸腔积液；予行床边胸腔积液穿刺引流，予使用胺碘酮调控心率。于4月24日由于胸腔积液减少，拔除胸腔穿刺引流管。患者在经过一系列强心、利尿、胸腔穿刺引流，加强抗感染，改善心肺功能等治疗后，在4月25日，转普通外科病房，进一步治疗。临床诊断为1.十二指肠穿孔修补术后;2.心力衰竭;3.肺部感染；4.胸腔积液。护理计划：包括护理诊断、护理目标、护理措施。2．1护理诊断：心力衰竭与老年人心功能不全手术后应激有关护理目标：心功能得到有效改善；护理措施：=1\*GB3①按医嘱执行用药，强心、利尿抗感染，予使用胺碘酮调控心率。=2\*GB3②限制液体，有效监测及控制24小时出入量。=3\*GB3③按需使用镇静药物，减轻患者焦虑的心情，减少由于情绪波动造成心功能不全。2．2护理诊断：疼痛与老年人对疼痛的耐受力较差有关护理目标：3日内患者疼痛减轻，症状缓解；护理措施：=1\*GB3①按需及时采用药物止痛,防止引起血压持续升高、心率增快,甚至胸闷、气促等发生,注意药量不可过大，避免抑制呼吸。=2\*GB3②术后疼痛较剧者,注意体位的变换,保持正确、舒适的体位，避免咳嗽等原因增加腹腔压，导致疼痛增加。2.3潜在并发症：吻合口出血与消化道穿孔有关护理目标：护士及时发现出血，采取有效措施；护理措施：=1\*GB3①评估发生出血的危险因素，因该患者存在腹腔感染，在术中进行腹腔冲洗，术后带入引流管两条，对于引流管的护理，我们应该保持引流通畅，引出渗液,避免腹腔内积血积液而致感染。=2\*GB3②密切观察引流液的量、颜色和性质,若引流量超过800ml/天且鲜红,则及时报告医生。=3\*GB3③术后密切观察记录患者生体征，每15-30分钟测量，密切观注伤口情况，引流量小于50ml/天或72小时后无引流液流出可报告医生，并及时拔除引流管。2．4护理诊断：生活自理能力缺陷与术后心力衰竭需绝对卧床有关护理目标：患者住院期间生活得到满足护理措施:=1\*GB3①评估患者自理能力缺陷的程度。=2\*GB3②协助患者进行床上康复锻炼，进行四肢活动，肌力锻炼。=3\*GB3③做好晨晚间护理，多与患者沟通，及时满足患者卧床所需。2．5潜在并发症：肺部感染与长期卧床有关护理目标：使痰液有效咳出护理措施：=1\*GB3①评估肺部感染致病菌，观察包括咳嗽、咯痰、呼吸困难的性质与程度,有无发绀。=2\*GB3②抬高床头，指导患者有效咳嗽、咳痰，机械辅助排痰促进痰液排出。=3\*GB3③定时行雾化吸入及胸肺物理护理。=4\*GB3④邀请康复科进行肺部理疗，进行肺部功能锻炼。2．6潜在并发症：深静脉血栓(DVT)护理目标:掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。护理措施:=1\*GB3①早期要密切观察下肢情况，评估肿胀程度，必要时行静脉造影及超声检查。=2\*GB3②术后早期活动,避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素等。=3\*GB3③对已出现的深静脉栓塞患者应避免剧烈活动,以防止血栓脱落,导致肺栓塞,采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物,多数患者可逐渐缓解。=4\*GB3④指导卧床患者每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成,协助患者进行肢体气压功能锻炼，必要时协助肢体被动运动。=5\*GB3⑤随着患者心力衰竭的好转,心功能逐渐改善,根据患者体力恢复情况,逐渐床上增加活动量,活动量不宜增加过快、过大,以活动时不出现心慌为好。2.7护理诊断：知识缺乏护理目标：术后患者能很好的配合医护人员做好术后康复护理措施:=1\*GB3①评估患者知识缺乏的程度；=2\*GB3②术后向患者讲述正确卧位、饮食、饮水的方法；=3\*GB3③患者因年老听力减退，应反复耐心向患者讲解疾病的有关知识，主动做到康复训练，减少相关并发症。2.8护理诊断:皮肤完整性受损护理目标:入住监护室期间没有发生压疮护理措施:=1\*GB3①评估皮肤情况；=2\*GB3②每日进行床上浴，每日两次进行会阴部冲洗；=3\*GB3③伤口应视渗出情况及时给予换药，保持伤口局部干燥。随着社会和经济的发展,人口老龄化日益明显,因消化道穿孔而接受手术的老年患者也逐年增加,由于老年人机体的退行性变化使其重要脏器的代偿能力明显减弱,并存内科疾病,手术耐受力明显下降,极大增加手术风险，手术应考虑患者的全身健康状况、心功能情况。严重心衰者患者需