第三十节真菌感染诊治常规

第三十节真菌感染诊治常规一、真菌感染诊治的困境临床症状不典型影像学表现特异性差常不能进行活检部分机构没有条件做血清学试验，实验室假阳性率高真菌感染作为混合感染中的重要成员应引起重视重症感染患者，多为混合感染，包括抗真菌在内的广谱抗微生物经验性治疗非常重要临床抗真菌治疗最初多为经验性治疗—拟诊患者，宜早不宜迟二、真菌按形态分类霉菌（mold）：组织内、培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属、毛霉属、镰孢霉酵母菌（yeasts）：以芽殖为主，一般无菌丝如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母双相型真菌（dimorphicfungus）：如组织胞浆菌、马内菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌按致病性分类致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病真菌感染的流行趋势念珠菌感染高居首位,其中，白色念珠菌占首位,非白念珠菌的比例有所上升三、气道分泌物中分离出念珠菌的意义人类口腔正常定植菌，正常人20%-55%痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0.23-4.5%25例ICU患者的尸体解剖研究：10例（40%）念珠菌培养阳性，只有2例（8%）是真正的念珠菌肺炎四、气道分泌物中分离出曲霉菌的意义免疫功能正常：定植76例曲霉菌培养阳性非粒细胞缺乏患者48例定植，19例曲霉菌球，慢性坏死性肺曲霉菌病7例，2例曲霉菌支气管炎，无一例急性侵袭性曲霉菌肺炎粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80-90%中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮质激素治疗阳性预测值10-30%结合胸部影像学，血清抗原监测、以及气道分泌物直接镜检五、区分呼吸道念珠菌感染和定植困难上气道念珠菌定植常见气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08）六、真菌实验室检查真菌学检查：培养＋涂片镜检组织病理检查（PAS、银染）抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR七、抗真菌治疗策略（四步法）预防治疗（Prophylactictherapy）常见高危病人群体：移植（实体脏器或骨髓）、重症监护、血液病、粒细胞缺乏、AIDS、肿瘤、腹部手术、新生儿、烧伤、长期类固醇激素治疗者经验治疗（Empiricaltherapy）在免疫缺陷，长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3-7天后再发热，CT显示肺浸润或空洞时，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌药物治疗早期积极治疗（PreemptiveTherapy）实验室检查结果（半乳甘露聚糖滴度升高）放射学检查（如CT示肺部新月形空气透亮征）临床征象获得微生物学证据（在血浆、痰液或BALF中检出或培养出真菌）确诊治疗（SpecificTherapy）七、抗真菌治疗药物类别通用名给药途径真菌细胞靶位作用方式临床意义批准年份多烯类两性霉素B脂质体静脉细胞膜与麦角固醇结合，导致细胞死强效、广谱抗菌活性1997唑类咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑,伏立康唑口服,静脉细胞膜抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜抗菌谱和抗菌活性差异很大198119901992棘白菌素类卡泊芬净静脉细胞壁而人体细胞没有细胞壁抑制葡聚糖合成，破坏细胞壁结构广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用2000菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净药名剂量方法保存疗程卡泊芬净第一天：体表面积×70mg第二天：体表面积×50mg注射用水（容解药）生理盐水（病人输注，不可用5%GS）浓度：0.14-0.27mg/ml每天一次输注时间大于1小时24-48小时4-14天两性霉素B脂质体第一天：0.1mg/kg/d第二天：增加