PICC管理持续改进QCC品管圈PDCA案例3例

提高化疗一病区肿瘤患者PICC使用率圈成员（8人）圈内职务姓名职称圈长主管护师辅导员主任护师秘书护士圈员主管护师圈员主管护师圈员主管护师圈员护师圈员护士第一次圈会召开2014年2月6日下午14点地点：化疗一病区护士办公室参加人员：全体圈员会议内容：1.确认圈名

2.确定圈徽头脑风暴法圈名——头脑风暴法提案一：顺畅圈提案二：针情圈提案三：舒适圈提案四：奔腾圈提案五：守护圈提案六：救生圈提案七：蜡烛圈经过投票，我们的品管圈圈名为“奔腾圈”圈名投票方法：圈员每人三票，选出票数最高的名称圈名投票方法第一轮：圈员每人三票，选出票数最高的三个名称第二轮：圈员每人一票，在前三中选出票数最高的即为圈名圈徽寓意：1.图中一只手托起一艘帆船，寓意我们品管圈的宗旨是为病人的健康保驾护航。2.船中央的十字是医疗系统的标志，代表着专业性，寓意我们具备科学的知识和严谨的态度。3.船的风帆迎风飞舞，代表我们不畏艰难，愿意克服一切困难的乐观态度。4.图案左下方的海浪，既表达了我们对病人早日康复的美好祝愿，又预示着我们的品管圈充满活力，奔腾不息。主题选定主题内容主题一提高病例书写合格率主题二提高大、小便送检率主题三减少病房红灯亮频率主题四减少PDA漏执行率主题五提高肿瘤患者PICC使用率主题选定——评价法

评价项目主题上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.提高病例书写合格率5.04.03.52.2514.7542.提高大、小便送检率3.03.23.52.512.253.减少病房红灯亮频率5.04.03.92.515.424.减少PDA漏执行率5.04.23.22.415.335.提高肿瘤患者PICC使用率5.04.54.62.2516.351√评价说明分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说吧需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决主题选定理由文献资料（1）PICC技术是近年来近代输液新技术之一，在保证特殊药物治疗安全，维持血管通道上起着重要的作用，加大PICC的推广力度和专业护士的培养工作，不仅将有效推广PICC置管、维护工作，保证静脉治疗的安全，对于搭建全员内的交流平台，提升医院静疗水平，保证输液安全将起到积极作用。PICC置管术在临床推广上具有众多优势，其安全性和适应性较高，操作难度低，置管成功率高，可以说其开展对于改善医院的护理工作和质量的提升有之积极意义，这种技术的开展，对于医院工作和患者临床治疗来说，可谓是双赢。曾海燕.PICC置管术推广应用及评价效果.中国医药科学.2013.3（8）：177-178（2）PICC置管术是目前一项安全，方便，易操作的临床置管技术，对于肿瘤化疗患者进行PICC置管术可以减轻患者因化疗过程反复穿刺及化疗药物不良刺激带来的痛苦，具有积极地临床推广价值。李岩、王红阳、陆艳红.PICC置管在肿瘤患者化疗中的应用及护理.中国医药指南.2012.4（10）.317-318主题选定理由对医院：以患者为中心，树立医院品牌效应对患者：建立一条安全有效的静脉通道，降低输液并发症，减轻痛苦对同仁而言：团结协作，增加凝聚力对个人而言：提高效率，提升自我管理能力PICC使用率定义PICC使用率公式：（PICC带管例数/同期住院病人总数）×100%活动计划拟定——甘特图

月份周次步骤2014年2月2014年3月2014年4月2014年5月2014年6月2014年7月2014年8月评价法条形图甘特图查检表层别法柏拉图鱼骨图雷达图负责人

2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定…

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全员活动计划拟定

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薛*现状把握

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王*目标设定

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张*解析

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郭*对策拟定

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汤*对策实施与检讨

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王*，汤*效果确认

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薛*标准化

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汤*检讨与改进

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姜*成果发表

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汤*我们为了加快活动进度，将效果确认的一部分数据收集工作提前进行现状把握——现工作流程图评估是否带管知情同意未带管PICC置管同意经PICC管用药经外周静脉用药置管定期维护患者出院带管不同意患者入院现状把握——查检表现场把握——数据收集结果分析本圈在现状把握阶段利用《PICC置管依从性原因调查表》发放给病人，收集了2014年3月1日至3月31日的查检数据，现统计数据如下结果。原因统计值百分比累计百分比维护不方便5348.62%48.62%害怕3431.19%79.82%影响生活54.59%84.40%出汗多54.59%88.99%血管好43.67%92.66%费用高43.67%96.33%其他43.67%100.00%合计109现状把握——柏拉图目标设定现况值：2014年3月PICC带管率为36.94%改善重点：79.82%圈能力：2.25/5×100%=45%圈能力评价圈员姜珍王晓芸郭海燕汤红端薛诚黄泷泷董庆张婷婷合计分值分值5313311118平均分值18/8=2.25评分标准能自行解决需一个单位配合需要多个单位配合参考分值5分3分1分目标设定目标值=现况值+（1-现况值）*圈能力*改善重点=36.94%+（1-36.94%）*0.45*0.798=59.58%病区肿瘤患者PICC使用率由36.94%提升至59.58%目标设定解析——查找原因鱼骨图患者对居住地附近换药点不了解对护理人员缺乏信任交通不便技术原因未接受相关知识培训个人技术差宣教不到位护理人员人事PICC技术在基层医院未开展医院挂号、排队等候时间长物为什么病人认为置管维护不方便贴膜受潮易脱落胶布易黏在衣服上换药用物不齐全未打听相关信息社区无换药点缺乏信息来源外院部分用物未配备外院用物规格不同基层医院开设门诊，但换药点少宣教未规范化护士对居地附近换药点不了解怕麻烦家人家人不愿或不便陪同病人换药居住地闭塞注：图中画为圈员分析的要因学习机会少没时间社会环境原因个人性格没有快捷途径就诊人多有些患者对胶布过敏解析——查找原因鱼骨图人患者为什么病人对PICC置管恐惧、害怕不信任医护人员导管材料护理人员用词不当文化程度低讲解不仔细工作态度差语言生硬事带管影响日常生活物材料导管材料舒适性差贴膜舒适性差胶布舒适性、粘性差自身知识缺乏护士个性重复倦怠感担忧怕疼天生敏感理论知识不扎实无穿刺经验缺少操作的展示并发症注：图中画为圈员分析的要因工作忙，没时间过度想象自身素质无经验缺乏家庭支持缺少经验意外情况遇到意外脱管等无法应对突然发热，穿刺处红肿等解析——真因验证人数改善重点解析——真因验证改善重点对策拟定评分表问题原因分析对策方案评价提案人负责人原因说明可行性经济性效益性得分选定病人对PICC置管恐惧、害怕要因一：护士自身知识缺乏，宣教不到位年轻护士理论知识缺乏，无穿刺经验，导致宣教讲解未到位对策一：对全体护理人员进行理论知识培训383640114执行全员汤对策二：组织全体护理人员观看穿刺视频，每人上台配合穿刺两次363840114执行薛王对策三：对当天入院患者于每天16：00集中宣教，责任护士轮流具体讲解24362888张对策四：制作PICC宣传展板，展示置管流程403836114执行汤张要因二：患者对诸多可能并发症的担忧无穿刺经历，过度担忧对策一：统计我科有记录以来相关并发症发生率，告知患者383634108执行王黄对策二：告知相关并发症的应对措施24362686薛对策三：动员已穿刺患者现身说法，减轻拟穿刺患者焦虑感30322082汤要因三：患者担心出院后无法应对突发情况病人未受到过专业培训，应急能力的欠缺对策一：护理人员对各种意外情况向患者告知并讲解应对措施343838112执行姜董对策二：教会基本应对措施，制成宣传手册发放给患者363438108执行董薛对策三：制成视频资料发放给患者26123876黄对策四：将科室联系方式告知病人，便于联系26402086薛对策拟定评分表问题原因分析对策方案评价提案人负责人原因说明可行性经济性效益性得分选定患者认为置管维护不方便要因一：患者对周边换药点不了解无信息来源对策一：对南通地区换药点进行调查，并制成联系卡发给患者343438106执行张郭对策二:对新增的换药点及时更新22202466汤对策三：组织同一地区新老患者之间的交流24322884郭要因二：基层换药点少技术未普及对策一：基层人员进修时，对于维护技术重点培训323634102执行王汤对策二：加强对PICC技术的宣传力度24222672黄要因三：基层换药用物不齐全技术未在基层开展普及对策一：向基层进修人员介绍换药使用的相关材料并进行使用培训22323084董对策二：病人出院时，提供换药包、肝素帽、导管冲等物品363832106执行张张对策拟定对策方案总分提案人负责人执行时间对策一：对全体护理人员进行理论知识培训114全员汤5.5—5.11对策二：组织全体护理人员观看穿刺视频，每人上台配合穿刺两次114薛王5.12-5.18对策二：制作PICC宣传展板，展示置管流程114汤王5.12-5.18对策三：统计我科有记录以来相关并发症发生率，告知患者108王黄5.19-5.25对策拟定对策方案总分提案人负责人执行时间对策四：把PICC居家护理制成宣传手册发放给患者112姜董5.26-6.1对策五：对南通地区换药点进行调查，并制成联系卡发给患者106张郭6.2-6.10对策六：接受基层人员进修，对于维护技术重点培训102王汤6.11-6.20对策七：病人出院时，提供换药包、肝素帽、导管冲等物品106张张6.21-6.27对策实施与检讨对策一对策名称对全体护理人员进行PICC置管理论知识培训主要因年轻护士轮转较频繁，对PICC相关知识不太了解，宣教时不到位改善前：护士在向病人行PICC置管宣教时，由于理论知识缺乏，存在错误的描述，用词不当护士行宣教时不详细，未解决病人困惑对策内容：对科室新进人员进行PICC相关知识培训组织全体护理人员进行相关知识考核组织进行组内相关知识业务学习对策实施：新分配人员，轮转同事、带教老师/全体护理人员负责人：汤*实施时间：2014.5.5—5.11实施地点：化疗一病区对策处置：经效果确认后，认为护士宣教到位可提高患者对PICC的认知，所以此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：“病人对PICC置管感到恐惧、害怕”的人数由34人/月降低至16人/月。PDAC对策实施与检讨对策二对策名称组织全体护理人员观看穿刺视频，每人上台配合穿刺两次主要因护理人员宣教不到位改善前：1.患者咨询时，年轻护士自身对PICC穿刺过程不太了解，宣教不到位2.部分高年资护士对重复宣教产生倦怠感，导致宣教时不详细。对策内容：1.集中组织观看PICC穿刺视频，观看时由PICC穿刺人员讲解2.在熟悉流程的基础上每人配合穿刺不少于两次，以便更好地了解穿刺过程，宣教时更有说服力3.穿刺过程截图，制作成宣传展板。护理人员在宣教时结合展板流程图，既直观易懂，又节约宣教时间，减轻护理人员倦怠感对策实施：全体护理人员负责人：王*实施时间：2014.5.12——5.18实施地点：化疗一病区对策处置：经效果确认后，认为护士宣教到位可提高患者对PICC的认知，所以此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：“病人对PICC置管感到恐惧、害怕”的人数由34人/月降低至16人/月。PDAC对策实施与检讨对策三对策名称统计并发症发生率，数据告知患者主要因患者对知情同意书上诸多可能并发症的过度担忧改善前：PICC穿刺操作属侵入性操作，在置管前护理人员会向患者详细讲解其优点及可能出现的并发症，并签署知情同意书。部分患者在了解了可能出现的诸多并发症后对置管表现出了担忧及犹豫，从而放弃置管对策内容：对有记录以来的PICC穿刺并发症进行统计，在宣教时把统计数据客观告知患者，对以往出现并发症的原因客观分析，帮助患者做出正确判断对策实施：化疗一病区全体护士负责人：黄*实施时间：2014.5.19——5.25实施地点：化疗一病区经效果确认后，认为该对策有效，所以此对策继续实施。对策效果确认：“病人对PICC置管感到恐惧、害怕”的人数由34人/月降低至16人/月。PDAC对策实施与检讨对策四对策名称把PICC居家护理制成宣传手册发放给患者主要因患者担心无法应对突发情况而担忧改善前：责任护士在宣教时会对患者讲解进行PICC居家护理相关知识，并教会其一些突发情况的应对措施。但是一方面宣教内容较多，患者担心不能完全记住，另一方面由于患者之间存在文化、年龄、接受能力的差异等，而导致患者不能完全掌握居家护理及应急措施，从而导致部分患者未选择PICC置管对策内容：1.护理人员把带管患者居家时哪些行为可以做，哪些行为不适宜做制成居家护理手册，并配上简明易懂的图画，发放给带管患者2.把居家时可能出现的突发情况及应对措施制编写进居家护理手册3.出院前，护理人员按照手册详细向护理人员讲解一遍，并让护理人员对照手册复述给护理人员一遍4.告知患者出现突发情况在，采取必要简单措施后及时来院就诊对策实施：化疗一病区全体护士负责人：董*实施时间：2014.5.26——6.1实施地点：化疗一病区经效果确认后，认为该对策有效，所以此对策继续实施。对策效果确认：“病人对PICC置管感到恐惧、害怕”的人数由34人/月降低至16人/月。PDAC对策实施与检讨对策五对策名称对南通地区换药点进行调查，并制成联系卡发给患者主要因患者对居住地周边换药点不了解改善前：患者不了解居住地周边有哪些换药点，而对于病人已知的换药点又距离太远，换药不方便，而放弃置管对策内容：1.与巴德公司合作，对周边地区具有资质的换药点进行统计，把医院名称、负责人、联系方式制作成爱心通讯录2.对于需要的患者发放爱心通讯录，建议就近换药对策实施：化疗一病区全体护士负责人：郭*实施时间：2014.6.2——6.10实施地点：化疗一病区经效果确认后，认为该对策有效，所以此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：“病人认为置管后维护不方便”的人数由20人/月降低至10人/月。PDAC对策实施与检讨对策六对策名称接受基层人员进修，对于维护技术重点培训主要因PICC维护技术在基层未普及改善前：PICC维护技术在基层未普及，相当一部分医务人员从未了解过此项技术，从而导致部分居住偏远的患者无法就近换药。对策内容：1.对于基层来进修的护理人员，除按计划培训外，增加对PICC维护的培训，并考核通过。2.通过对进修人员的培训，回基层后进行传、帮、带，普及PICC换药技术。3.逐级反映目前基层的换药情况，建议增加住院维护技术的培训。对策实施：化疗一病区全体护士，进修护士负责人：汤*实施时间：2014.6.11——6.20实施地点：化疗一病区经效果确认后，认为该对策有效，所以此对策继续实施。对策效果确认：“病人认为置管后维护不方便”的人数由20人/月降低至10人/月。PDAC对策实施与检讨对策七对策名称病人出院时，提供换药包、肝素帽、导管冲等物品主要因基层在PICC维护时用物不齐全改善前：某些基层护理人员接受过PICC维护相关知识培训，但因为设备引进不齐全，无PICC维护相关用物，基层护理人员无法开展维护导致带管患者换药不方便。对策内容：1.了解PICC带管患者居住地，对比爱心通讯录，了解周围有无换药点。2.对于离换药点较远的患者，让家属了解周围的基层医院有无开展PICC维护技术。3.对于开展PICC维护技术而医院无换药用物的，提供全套换药用物。对策实施：化疗一病区全体护理人员负责人：张*实施时间：6.21-6.27实施地点：化疗一病区经效果确认后，认为该对策有效，所以此对策继续实施，并列入标准化。对策效果确认：“病人认为置管后维护不方便”的人数由20人/月降低至10人/月。PDAC效果确认——有形成果改善前改善中改善后时间3.1—3.314.1—4.315.1—6.27资料来源PICC未置管原因查检表PICC置管率36.94%40.26%55.41%效果确认——有形成果效果确认——有形成果目标达成率＝（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*１００％

＝（55.41%-36.94%）/（59.58%-36.94%）*100%

＝82%进步率＝（改善后-改善前）/改善前*１００％

＝（55.41%-36.94%）/36.94%*100%

＝50%效果确认——有形成果原因统计值累计百分比维护不方便2631.33%害怕1650.60%影响生活1163.86%出汗多1075.90%血管好986.75%费用高693.98%其他5100.00%合计83效果确认——有形成果效果确认——无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向1解决问题能力2.04.62.6↑2责任心2.24.82.6↑3沟通协调1.84.62.8↑4自信心1.64.63.0↑5团队凝聚力2.24.62.4↑6积极性1.44.43.0↑7品管手法1.44.63.2↑8和谐度2.04.82.8↑注：由圈员８人评分，每项最高５分，最低１分，总分４０分。效果确认——无形成果标准化标准化（一）PICC护理规范化培训标准化标准化（二）PICC带管患者出院宣教流程标

准化检讨与改进——活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方面主题选定结合科室特点，能选出较为重要的需改善主题，有利于提高患者满意度期望以后能开阔思路，发现更多主题活动计划拟定活动计划实际可行更充分更合理地运用好时间来执行计划现状把握查检表从病人角度出发，客观真实增加护患沟通，继续加强目标设定设定目标简洁明确充分调动和发挥圈员能力，达到更高的目标解析全面考虑工作各流程，运用品管手法解析希望能调动圈员的积极性，将头脑风暴法更好地运用其中对策拟定群策群力，可实施对策多对于其他拟定可实施对策逐一进行实施对策实施与检讨通过对策实施，加强了自我管理，提高工作质量将提出的对策坚持执行下去效果确认圈员直观感受到成就感目标达成率有待提高标准化标准化的模式运用到实际工作中逐步完善PICC宣教及护理的各项流程圈会运作情形增进了圈员间的沟通及凝聚力提高品管工具使用能力，充分调动积极性残留问题如何提高PICC置管维护质量，提高病人满意度附件附件一：PICC未置管原因查检表附件二：PICC置管图例展示附件三：PICC居家护理手册附件四：PICC爱心通讯录附件一：PICC未置管原因查检表

Picc未置管原因调查Picc管是经外周静脉导入的中心静脉导管，能为患者建立一条安全、有效的静脉通道，最大限度的保证用药安全，特别适用于肿瘤患者。但是，部分患者拒绝使用Picc导管，现对其原因做问卷调查，在你不置管的原因后面打“√”，可以多选。对picc知识不了解

□了解picc，但是感觉害怕，不想置管

□我血管条件好，不需要置管

□费用较高，经济有负担

□置管后维护不方便

□咨询医生后认为没必要

□置管后怕对日常生活有影响

□置管后怕对身体有影响

□手臂带着管子影响形象，有自卑感

□不了解化疗药或长期输液对静脉的影响

□天气热，出汗多，怕对导管有影响

□别人不知道我生病，怕埋了管子人家知道

□其他（如无你的理由，请补充）附件二：PICC置管流程宣传展板附件三：PICC居家护理手册

附件四：PICC爱心通讯录谢谢圈名：畅优圈科室：微创外科

降低PICC置管后并发症的发生率畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定小组简介圈名：畅优圈成立时间：2015.06.01成员人数：8人平均年龄：31.4岁圈长：辅导员：所属单位：省胸科医院微创外科圈员：本次活动时间：2016.09.19-2017.03.27本次活动次数：12次圈员分工

成员情况姓名文化程度职务（职称）圈员分工本科主管护师分配组员任务制作幻灯片本科主管护师监督管理活动本科护师组织成员活动本科护师专业知识指导本科护师活动影像资料收集本科护士会议记录本科护师

调查数据、整理、分析本科主管护师图表制作我们的圈名候选圈名票数顺序选定提案人畅优圈

31

哆啦A梦圈13

舒适圈22

温馨圈13

水滴圈13

本次征集5个候选圈名，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），畅优圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为畅优圈。圈名意义畅优圈畅优圈一语双关，一代表我们贯彻落实优质护理服务的内涵，二代表我们齐心协力为病人提供安全优良的就医环境，从而达到为病人提供安全、优质的护理服务的目标。

代表生命：说明我们是团结一致、永不停歇、生机勃勃的团队。

寓意双手，托起病人的生命和希望。红色的心：代表关心，细心，爱心，责任心圈徽意义上期活动主题：提高病区人员医疗垃圾正确分类处置的依从性由改善前的42.86%提高至改善后的82%效果一直在维持，并且我们一直按照标准化操作流程执行经统计自2015年10月----2016.10病区人员医疗垃圾正确分类处置的依从性一直持续提高。上期活动追踪目标值畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定本次活动主题

编号

主题名称上级政策20.6％重要性29.4％迫切性26.25％圈能力23.75％

权重总分

顺序

选定

提案人1提高PICC患者健康教育知晓率2434242226.5②

2提高中心静脉导管维护的合格率2024261822.3③

3降低机械性静脉炎的发生率1426242021.6④

4降低中心静脉导管的感染率1820161617.6⑤

5降低PICC置管后并发症的发生率3040402634.6

①

评价参考说明

上级政策可行性迫切性圈能力1分没有听过不可行半年后再说需要多部门配合3分偶尔告知较可行下次解决需要一个部门配合5分常常可行尽快解决自行能解决注：用评分法进行评价，共有8人参与选题过程，选票分数最高5分，普通3分，最低1分，合计总分最高分为本次活动主题。制表人：降低PICC置管后并发症的发生率护士02医院04患者01科室032.避免护士工作的随意性，使护士工作的积极性提高，自觉性增强，工作责任心与满足感增强，主动服务及团队精神有明显的改善，提高了优质护理服务质量及满意度，护理职业形象得到提升1.减少患者的痛苦，对相关知识的掌握增加，降低住院费用。3.提升科室形象，降低患者投诉率，提高满意度，增强团队凝聚力。4.提升患者的信任度，树立品牌效应选题背景及理由选题背景（一）经外周静脉穿刺置入中心静脉导管PICC，目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险[1]参考文献：郑春辉，王凤，陈强谱经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治【j】，中华护理杂志，2004.39（9）700-702主题定义：PICC置管后病人在置管期间出现的并发症,发生的不良临床事件（穿刺点出血【1】，静脉炎，血栓，感染，导管脱出或移位，）公式：PICC置管后出现并发症的次数/调查PICC置管总次数×100％【1】.参考文献：曹娟姝，周群英等，明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察[J],护士进修杂志，2009.24（1）：69衡量指标：置管后并发症的发生率主题定义与衡量指标［1］王玉琼，郭秀静，雷岸江，等，品管圈在护理工作中的应用研究，护士进修杂志，2009,24（21）：1945-1946［2］方妍“品管圈”活动降低PICC导管留置期间并发症发生率结果观察【j】，中国使用医药2013.8（24）；232-233［3］汤玉琴，品管圈活动在护理工作中的应用【j】，护理实践与研究2013.10（21）97-99

参考文献畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定活动计划甘特图活动项目9月10月11月12月1月2月3月负责人方法地点

W1W2W3W4W5W6w7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W18W19W20W21W22W23W24w25w26

微创外科19/926/93/1010/1017/1024/1031/107/1114/1121/1128/115/1212/1219/1226/122/19/116/123/130/1春节6/213/220/227/26/313/3

P主题选定.....-----

头脑风暴，评价法。计划拟定

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甘特图，小组讨论现况把握

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流程图，查检表，柏拉图目标设定

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小组讨论解析

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头脑风暴，鱼骨图，柏拉图，查检表对策拟定

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头脑风暴，评价法D对策实施与检讨

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PDCA。柱状图。小组讨论C效果确认

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柏拉图，雷达图，柱状图，A标准化

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--------流程图，小组讨论检讨与改进

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头脑风暴我们为了得到更精确的数据，将对策实施阶段延长了p38%D42%C12%A8%--------计划线——实施线制表人：刘现利2016.9.27畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定医生下达置管医嘱PICC置管健康宣教PICC维护出现并发症否遵医嘱拔管是对症处理PICC置管流程图查检重点制表人：张永丽2016.10.04现况把握-数据收集When：2016年10月03-10.23Who：张永丽What:PICC置管患者Why:找出PICC置管后并发症的发生次数Where：微创外科病房How：自制查检表，调查并记录穿刺点出血评估方法：轻度：患者活动时穿刺点出血，渗湿敷料中度：患者平卧时穿刺点出血，渗湿敷料重度：患者穿刺点出血不止，甚至沿PICC管壁流出。【1】PICC置管后0-7天易发生穿刺点出血【2】（将穿刺后3天以上的出血视为穿刺点出血。）穿刺点出血以出血量大于0.2ml定为无出血，穿刺点出血量大于0.3ml定为有出血【3】【1】参考文献：刘雪花，蒋莲，化疗患者留置PICC穿刺点出血的因素与预防对策[J].中华医学实践杂志，2005.4（1）81-822】参考文献：张娜，孟姗姗，蒋晓新，水胶体敷料防治PICC置管致机械性静脉炎的效果[J]解放军护理杂志，2009.26（1B）：4-5；8【3】参考文献：胡述彬，预防化疗性静脉炎的护理研究[J]护理管理杂志，2004.4（11）;30评估指标静脉炎的分级和标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出注：2011年INS指南序号合计%累计百分比穿刺点出血2145.65%45.65%静脉炎1430.44%76.09%局部皮肤过敏48.70%84.78%导管脱出或异位36.52%91.30%导管堵塞24.35%95.65%感染12.17%97.83%血栓12.17%100%合计46主要问题分析问题分析小结现况值=PICC置管后出现并发症的次数/调查PICC置管总次数×100％

=46/210×100%=21.90%主要问题点：穿刺点出血（45.65%），静脉炎（30.44%），血栓（2.17%），导管堵塞（4.35%），感染（2.17%），局部皮肤过敏（8.70%），导管脱出或异位（6.52%）。改善重点制表人：2016.10.23畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定目标设定现况值21.90%圈能力65%改善重点76.09%目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=21.90-（21.90×65%×76.09%）

=21.90-10.83=11.07%改善幅度=（现状值-目标值）/现状值×100%=(21.90-11.07)/21.90×100%=49.45%改善幅度49.45%制表人：2016.10.2810.83畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定现场采用头脑风暴法，对征集的原因进行鱼骨图绘制。讨论现场为什么PICC置管后出现穿刺点出血？人机环法料护士知识缺乏按压时间短随意性强反复调管盲穿评估不全面工作忙维护方法不规范患者患者家属凝血功能异常营养不良穿刺肢体拒绝维护知识缺乏受压口服特殊药物血管弹性差拒绝维护照护不周知识缺乏无超声置管室内温度低空调坏或无停电无相关考核制度无专人负责管理不规范过细无宣教资料衣服过紧宣教形式单一文化程度低要因制表人：2016.11.20沟通无效不重视认识不足导管过硬不规范按压方法不正确领导不重视无维护流程怕花钱不配合制度不完善穿刺部位选择不适宜活动大宣教不到位穿刺点出血的要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8合计总分选择注记护士盲穿3533333528护士随意性强3331333322护士维护方法不规范55535553361护士知识缺乏35535535342护士按压方法不正确3135333324护士评估不全面3333331322护士沟通无效3333333324护士穿刺部位选择不适宜53535355343护士宣教不到位3333333324护士工作忙3333313322患者怕花钱3333133322患者知识缺乏35353355324患者穿刺肢体活动大5335353330患者穿刺肢体受压55533555365患者凝血功能异常3333331322患者营养不良3331333322患者口服特殊药物1331133318患者文化程度低3333133120患者血管弹性差3333333122患者不配合3333333324患者家属知识缺乏3331133118患者家属不重视3131333118患者家属照护不周3131333320患者家属认识不周3131113114穿刺导管过细1313133318穿刺导管过硬1311313316衣服过紧3333313322无宣教资料35335535326管理不规范3533553330无维护流程3333533328制度不完善5333355330停电111111118无超声引导3335333124空调坏或没有空调1313111112宣传形式单一3335333326宣教不规范3333333324说明：按照531评分法，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，按照80/20原则，选定总数量排名前20%的为要因选择项目之标准分数=圈员数×5分×0.8=32分（利用8020法则）为什么PICC置管后出现静脉炎？人机环法料护士知识缺乏随意性强反复调管穿刺技术不熟练评估不全面送管过快方法不规范无菌操作不规范患者患者家属输液速度快穿刺肢体拒绝维护知识缺乏不重视口服特殊药物心理紧张拒绝维护照护不周知识缺乏无超声置管室内温度高空调坏停电无宣教制度无相关制度管理不规范相关制度不完善导管宣教资料材质硬宣教形式单一文化程度低要因制表人：2016.11.20置管处测血压维护不当盲穿·不及时贴膜免疫力低观察不及时工作忙缺乏单一消毒液过敏不到位方法不统一换药环境不清洁怕花钱受压活动少活动过度不重视不透气型号大过敏滑石粉粘附药物浓度高无规范流程要因圈员1期员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8总分选择患者家属照护不周3331333322

患者家属知识缺乏3333333324

患者家属不重视3333333324

消毒液过敏3333353326

贴膜过敏5333333326

穿刺导管型号大3333333324

穿刺导管过硬3333333324

贴膜不透气3533533328

滑石粉粘附3333133322

药物浓度高33535355325管理不规范35333555326无规范流程5353353330制度不完善3333333324

缺乏宣教资料3353353530

停电1111111310

无超声引导3333333324

空调坏或没有空调1113111312

宣教形式单一3333333324

宣教不规范3353533328

宣教方法不统一3353355330要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8总分选择护士盲穿3333333324

护士随意性强1133313318

护士维护方法不规范3353353328

护士知识缺乏53353355321护士评估不全面3333333324

护士置管处测血压3553533330护士维护不及时55355553362护士送管过快3333133322

护士无菌操作不规范3555335332

3护士工作忙3333333324

患者怕花钱3353333528

患者知识缺乏55353533324患者穿刺肢体活动少3333335326

患者穿刺肢体受压3335333326

患者穿刺肢体活动过度5333353328

患者文化程度低3333333122

患者心理紧张1133331318

患者不重视3333333324

患者口服特殊药物1333111114

患者免疫力低1333331320

患者血管弹性差3333333324

说明：按照531评分法，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，按照80/20原则，选定总数量排名前20%的为要因根据三现原则对PICC置管后并发症的要因，我们于2016.11.15-11.21进行为期一周的真因验证验证对象：PICC带管患者及本科护士调查方式：访谈式原因数量累积百分比患者知识缺乏2122%穿刺部位不适宜2042%护士知识缺乏1557%管理不规范1572%护士维护不及时1083%无宣教资料588%无菌操作不规范492%药物浓度高395%护士维护不规范398%患者肢体受压2100%合计98制表人：2016.11.21畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定现场采用头脑风暴法，对征集的原因进行对策拟定。讨论现场WhatWhyHowWho决策WhenWhere

问题点真因对策提议人可行性经济性效益性总分采行时间负责人地点对策编号降低PICC置管后并发症的发生率护士知识缺乏定期进行理论知识培训及考核403038108✔

微创外科11定期进行操作指导及考核403638112✔

21定期开公休座谈会32283494

3

定期开展知识竞赛30282886

4

组织外院学习28283288

5

患者知识缺乏增加宣传资料及标识403236108✔

62定期对患者及家属进行知识培训34302892

7

定期举行患者知识竞赛22282676

8

患者之间进行现身说教32323094

9

相关情景剧演示30262884

10

教会患者PICC锻炼操403432106✔

112建立微信公众号403432106✔

122开展座谈会28222878

13

穿刺部位选择不适宜加强穿刺技术培训323636104✔

143引进超声机32283494

15

提高穿刺技巧32323094

16

定期进行相关理论知识培训及考核363434104✔

171组织分批外院学习32303092

18

加压外固定套363634106✔

193使用固定板403234106✔

203病号服改良32343298✔

213管理不规范建立专业维护小组404036116✔

224建立奖罚制度与绩效考核挂钩32323094

23

加强换药环境的管理383634108✔

244建立维护流程403838116✔

254制定穿刺操作流程403636112✔

264建立出院电话回访323236100✔

274建立维护责任到人32323094

28

建立维护登记本及正压接头更换登记本404034114✔

294评分计分方式：优：5分，可：3分，差：1分，圈员8人，总分96分以上评定为实行对策评价指标和评价等级分数可行性效益性经济性1不可行不能达到预期目标经济投入太大3可行部分达到预期目标经济投入适中5高度可行完全达到预期目标经济投入小

5W1H对策表，总分120分,圈员评分，根据80/20法则，总分大于96分的措施纳入对策计算公式：分数界值=人数*项目数*每项最高分*80%=8*3*5*80%=96

制表人：张琳2016.11.27畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定对策一：加强知识培训（1.2.17）对策二：完善健康宣教资料（6.11.12）对策三：提高穿刺技术及患者的舒适度（14.19.20.21.）对策四：加强PICC护理管理（22.24.25.26.27.29）对策一对策二对策三对策四P对策一加强知识培训真因护士知识缺乏改善前：1.护士对PICC相关专业知识欠缺。2.护士出现并发症不知道如何处理

3.年轻护士不熟悉其维护方法及封管方法。

4.护士不熟悉其操作流程。对策内容：1.每月组织护士业务学习及相关知识培训。2.制定培训计划（培训内容：PICC相关并发症的原因预防和护理；PICC置管及维护等知识），进行一对一“老带小”知识及操作指导。每月考核一次。3.每月进行知识竞赛。4.每月培训后对护士进行问卷考核及操作考核CAD对策实施：1.制定培训计划（2016.11.29）2.专人指导进行理论培训，（2016.12.13）3.专人负责操作培训及考核。（2016.12.27）4.每月进行理论及操作操作考核（2016.12---.2017.01）who负责人：张永丽when实施时间：2016.11.29-2017.02where实施地点：微创外科对策处置：经过效果确认该对策为有效对策，通过理论知识培训及考核培训，提高了护士对操作的慎独性，减少其并发症，所以此对策为有效对策，在本科扩张实施。对策效果确认：对畅优圈护士进行理论及操作培训并考核，成绩明显提高。对策二完善健康宣教资料真因患者知识缺乏PAD对策实施：1.每个PICC患者床头有PICC标识。（2017.01.02）

2.制定PICC健康宣教单。（2016.12.01）3.每周四进行一对一专人指导。（2017.01.16）

4.专人电话回访。（2016.12.20）5.建立微信号，定期更新宣教资料，专人负责，便于解答患者疑问。方便宣传。（2017.01.16）6.置管后患者专人指导PICC锻炼操。

7.利用展板，在知识园地粘贴宣传资料。

who负责人：金艳

when实施时间：2016.12.01-2017.02where实施地点：微创外科对策处置：经过效果确认该对策为有效对策，通过宣教，提高了患者对PICC的依从性，定期维护，减少其并发症，将PICC锻炼操制定为标准化，所以此对策为有效对策，在本科继续实施。改善前：

1.PICC资料单一。2.没有相关的知识，查阅不方便。3.患者及家属对PICC置管认识不到位，部分病人拒绝维护。4.患者依从性差。5.出院患者维护不及时。6.患者不知道如何锻炼。对策内容：1.每个PICC患者床头有PICC标识。2.制定PICC健康宣教单。3.每周四进行一对一专人指导。4.专人电话回访。5.建立微信号，定期更新宣教资料，专人负责，便于解答患者疑问。6.置管后患者专人指导PICC锻炼操。C对策效果确认：对健康资料的完善，宣教方法从一种变多种，满意度提高，并发症减少。对策三提高穿刺技术及患者的舒适度真因穿刺部位选择不适宜PAD对策实施：1.定期专人理论及操作培训（2016.12.13）

2.每月进行讨论会，改进穿刺技术及维护方法（2017.01.20）

3.简文设计PICC固定托板

4.病人衣的改良（患者自己衣物替代）及外固定套的使用who负责人：韩晓娟when实施时间：2017.01.01-2017.02where实施地点：微创外科对策处置：经过效果确认该对策为有效对策，通过改进方法减少其并发症，所以此对策为有效对策，在本科继续实施。改善前：1.穿刺技术不熟练，反复穿刺调管，增加患者痛苦；2.穿刺时患者紧张；3贴膜固定不佳；4.患者衣服过紧，不方便观察；5.穿刺或维护时固定位置不方便；6.肘关节穿刺，易出现并发症及不适感。对策内容：1.加强穿刺技术的培训；2.交流穿刺技巧，（尽量选预测肘上的贵要静脉，避开关节处，穿刺时在皮下游离一端再进血管）肘上贵要静脉穿刺置管，最好是右侧，已避开了中间分支静脉和贵要静脉的衔接点，这个部位血管要粗一些，该部位血流量大，不容易造成血管壁损伤【1】；3.衣服的改良，每个病人尽量穿宽松的衣物4.贴膜外用（丝袜）外固定套固定5.PICC置管或换药时使用固定托板，减少手污染，易于固定患者手臂。C参考文献：【1】Royer7，Nurse-driverimerventionaltechnology[J]，JinfusNurs2001.24（5）；326-331对策效果确认：通过技术的改进，并发症明显减低。对策四加强PICC护理质量管理真因管理不规范PAD对策实施：1.建立PICC维护制度，成立PICC维护小组（2016.11.30）

2.建立正压接头登记本（2016.11.30）

3.建立应急预案流程（2016.12.02）

4.建立PICC资料本及PICC维护本（2016.12.01）5.专人负责换药室的管理（2016.11.29）

6.建立出院电话回访（2016.12.01）

7.制定PICC无痛穿刺流程及操作考核标准（2016.12.02）8.制定PICC维护流程及考核标准（2016.12.20）

who负责人：张琳when实施时间：2016.11-2017.02where实施地点：微创外科对策处置：经过效果确认该对策为有效对策，通过管理PICC维护率持续上升，并发症明显减少，将PICC无痛穿刺操作流程，PICC维护操作流程制定标准化，所以此对策为有效对策，在本科继续实施。改善前：1.没有专人负责管理；2.没有相关的制度及流程；3.没有相关的维护档案对策内容：1.建立PICC维护专业小组，强化管理，个性化宣教：成员由本圈人员组成，培训考试合格后方能上岗，定期进行培训考核。2.制定流程标准及操作考核标准，3.建立PICC应急预案流程，4.建立PICC资料本，维护登记本及正压接头更换登记本，5.维护小组定时进行监督和指导。（维护小组成员负责指导，监督其余护士进行维护，负责资料收集，统计汇总，阶段性反馈工作）6.专人负责换药室的管理，7.建立出院电话回访。C对策效果确认：通过管理的加强，维护率明显升高。畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定改善前后项目改善前改善后调查日期2016.07--082016.11--2017.02资料来源本科置管患者本科置管患者调查总人数3030数据2016.07--2016.082016.11-2017.02合计（次数）4617有形成果序号合计累计百分比穿刺点出血741.18%静脉炎676.47%导管脱出或移位288.24%血栓194%局部皮肤过敏1100%导管阻塞0100%感染0100%合计17改善后PICC置管后并发症发生数制表人：2017.03.01改善后柏拉图1.目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%达标率=（8.1

-21.90）/（11.07-21.90）*100%=127%进步率=（改善后-改善前）/改善前*100%=（8.1-21.90）/21.90*100%=63%PICC固定托板专利申请中…312345打开时托板示意图1.2.3.不锈钢托板4.扶手5.肩关节软橡胶514收缩时托板示意图：3在2里，2在1里不锈钢板4.扶手5肩关节软橡胶有形成果

项目改善前总分平均改善后总分平均活动成长QCC手法运用192.38496.13团队精神303.75617.63专业知识344.25607.5沟通协调344.25627.75活动信心344.25698.63责任荣誉364.5729无形成果注：由圈员8人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分80分。制表人：2017.03.05畅优圈简介主题选定现况把握解析123456目录CONTENTS7对策实施与检讨8效果确认9标准化1011检讨与改进；下期活动主题对策拟定活动计划拟定目标设定123PICC肢体功能锻炼作业书PICC维护流程作业书PICC无痛穿刺流程作业书

标准化作业书类别：流程改善☑质量提升□

保健行政□

临床路径□作业名称：制定PICC肢体功能锻炼操流程图编号：主办部门：微创外科（一）目的：规范护士在临床工作中指导患者锻炼流程，统一标准，便于患者学习，掌握。（二）适用范围：PICC置管后的患者（三）说明：作业程序

作业内容：1.患者确定置管后，由医生下达置管医嘱2.评估患者：评估其患者的接受能力，选择合适的宣教方式3.穿刺前讲解锻炼操的方法及作用4.专业护士指导如何锻炼5.鼓励患者自己锻炼，护士给予纠正6.患者掌握锻炼方法，护士进行督导，鼓励或协助患者有效落实。使用窗体：PICC锻炼操流程图（四）注意事项：功能锻炼要到位（五）实施日期：实施日期：本标准与2017.01月开始实施修订依据：省胸科医院护理操作流程修订次数：核定

审核

主办人

修订日期：制定日期：2017.01护士穿刺前评估患者接受能力护士穿刺前讲解锻炼方法护士示范PICC锻炼方法鼓励患者自己锻炼护士置管后再次讲解，示范锻炼方法患者掌握锻炼方法鼓励或督导患者进行锻炼患者确定PICC置管PICC肢体功能锻炼作业书类别：流程改善☑质量提升□

保健行政□

临床路径□作业名称：制定PICC维护流程图编号：主办部门：微创外科一，目的：规范护士在临床工作中指导患者锻炼流程，统一标准，便于学习，掌握。二，适用范围：护理工作人员三，说明