原发性支气管肺癌

第二篇呼吸系统疾病

第十二章原发性支气管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）

2024/1/31一、流行病学

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一癌症死亡第一位全世界每年有138万新病例：女性：39万男性：99万每年98.9万人死于肺癌芬兰、英国、美国发病率下降2024/1/32我国：肺癌死亡率第三位发病年龄45~75岁男：女=2.3：1，平均五年生存率10~20%，最好可达40%2024/1/331、吸烟—苯并芘、亚硝胺（公认的首要原因）

2、大气污染：煤烟、油烟、苯并芘

3、职业致癌因素：石棉

4、放射线

5、饮食营养

6、其他：感染（结核、真菌、病毒），

7、遗传因素—原癌基因活化、抑癌基因失活、细胞凋亡抑制病因和发病机制2024/1/34分类

1、解剖学分类：

1）发生部位：中央型、周围型、弥漫型

2）肉眼形态：管内型、管壁浸润型、结节型、块状型、弥漫浸润型

病理2024/1/352、组织学分类：

Ⅰ、鳞状细胞癌

变型：梭形细胞癌

最常见，占40%~50%；多见于老年男性，与吸烟关系密切；2/3为中央型；生长缓慢，转移晚，手术机会多;

5年存活率较高2024/1/36Ⅱ、腺癌

1．支气管源性a、腺泡型b、乳头状型

2．细支气管腺泡性3．有黏液形成的实性癌主要在女性及不吸烟者中多见；周围型肺癌多见；25%；局部浸润和血行转移早。2024/1/37

Ⅲ、小细胞癌

1．燕麦细胞型2．中间细胞型3．混合型恶性度最高;占20%，多为中央型;发病年龄在40~50岁，多有吸烟史生长快、侵袭力强、远处转移早;对放疗和化疗敏感2024/1/38

Ⅳ、大细胞癌

变型：1．透明细胞癌2．巨细胞癌恶性度较高;占10%;转移比小细胞癌晚;手术机会相对较大。

2024/1/39Ⅴ、腺鳞癌Ⅵ、类癌Ⅶ、其它2024/1/310临床分类小细胞肺癌(SCLC)

非小细胞肺癌(NSCLC)：鳞癌、腺癌、大细胞癌、类癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌

2024/1/3112024/1/3122024/1/313支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)2024/1/314支气管肺癌(大细胞未分化型)2024/1/315支气管肺癌(小细胞未分化型)2024/1/31610100d25～30187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别20～2533d30～35100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌2024/1/317鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感2024/1/318（一）癌肿本身引起的症状

咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦（二）肿瘤局部扩展引起的症状

胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、

上腔静脉阻塞综合征Pancoast癌：Horner´ssyndrome

臂从神经压迫征（三）远处转移引起的症状

脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结

临床表现

2024/1/319（四）作用于其他系统引起的肺外表现

（副癌综合征）

１、肥大性肺性骨关节病

２、促性腺激素—大细胞癌多见

３、促肾上腺皮质激素样物—小细胞癌、类癌多见

４、抗利尿激素

５、神经肌肉综合征

６、高钙血症—鳞癌多见

７、类癌综合征：5－羟色胺↑支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等2024/1/3202024/1/3212024/1/3222024/1/323肺癌的转移

肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位：肺癌脑转移

肺癌骨转移

肺癌肝转移肺癌肾及肾上腺转移

肺癌其它部位转移：肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关2024/1/324（一）胸部X线

1、中央型肺癌

2、周围型肺癌

3、细支气管肺泡癌

实验室和其他检查

2024/1/325右上肺癌2024/1/326肺癌（波浪征）2024/1/3272024/1/3281)发现小病灶≥3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）2024/1/329左下叶后基底段腺癌2024/1/330左上叶肺癌并左上叶不张2024/1/331左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎2024/1/332（三）磁共振显像（MRI）

了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好

2024/1/333磁共振显示周围型肺癌2024/1/334(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）2024/1/335（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高2024/1/3362024/1/337（六）痰脱落细胞学检查

鳞癌

腺癌小细胞癌2024/1/338（七）放射性核素扫描（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检

（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检

（十）其他:胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等2024/1/339诊断标准临床分期

国际抗癌联盟(UICC)1997年制定TNM分期

综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段2024/1/340高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现2024/1/341肺癌的TNM分期（非小细胞肺癌）……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….2024/1/342小细胞肺癌分期：

局限期：癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部

广泛期（扩散期）：癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺2024/1/343

1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核

急性粟粒性肺结核2、肺炎

3、肺脓肿

4、胸腔积液鉴别诊断

2024/1/344结核球肺癌2024/1/345

原发综合征亚急性血源性肺结核2024/1/3461、非小细胞癌：

Ⅰ～Ⅲa期手术为主的综合治疗

Ⅲb期放疗为主的综合治疗

Ⅳ期化疗为主的综合治疗2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗

治疗2024/1/347小细胞肺癌的化疗适应征（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；（2）KS记分在50～60分以上者；（3）预期生存时间在一个月以上者；（4）年龄≤70岁者。2024/1/348禁忌症（1）年老体衰或恶病质者；（2）心肝肾功能严重障碍者；（3）骨髓功能不佳：白细胞在3×10^9/L以下；血小板在80×10^9/L（直接计数）以下者；（4）有并发症和感染发热出血倾向等。2024/1/349非小细胞肺癌的化疗适应征：

(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人；

(2)经手术探查、病理检查有以下情况者：①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；

(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。禁忌征：同小细胞癌。2024/1/350（一）手术

新进展：扩大手术适应症缩小手术切除范围气管隆凸成形术

2024/1/351手术指征(具有下列条件者一般可作外科手术治疗)

1．无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；3．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；4．无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。2024/1/352具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗：(1)年迈体衰心肺功能欠佳者；(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗；(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。2024/1/353（二）化学药物治疗常用的化疗方案1、非小细胞癌：紫杉醇+卡铂多西紫杉醇+顺铂吉西他滨+顺铂丝列霉素C+长春地辛+顺铂2、小细胞癌：足叶乙苷+顺铂/卡铂2024/1/354化疗药的常见副作用恶心、呕吐脱发白细胞减少、粒缺肝肾损害血小板减少、出血倾向心肌损害、心律失常、心功能衰竭2024/1/355（三）放疗：放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。姑息、根治（四）肺癌介入治疗（五）生物治疗：干扰素、转移因子（六）靶向治疗：抑制表皮生长因子的吉非替尼、厄洛替尼、单克隆抗体（MAb）;抑制肿瘤血管生成的药物202