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文档简介
2019编辑乡镇卫生院、社区医院急诊科
临床诊疗指南技术操作规范.doc
Xx医院
急诊科临床诊疗指南与技术操作规范
目录
第一部分临床诊疗指南
第二部分技术操作规范
第一部分临床诊疗指南
第一章急性颅脑损伤
急性颅脑损伤的现场急救处理
(一)初步检查
1.头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活
动性出血、脑脊液漏、脑
组织溢出、颅骨骨折。
2.生命体征:
(1)呼吸功能:观察有无发缙、呼吸急促、缺氧、呼吸
暂停、窒息情况。
(2)循环功能:有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、
休克等征象。
3.其他部位的严重损伤:如胸腹部及肢体的损伤。
(二)伤情判断:除呼吸循环功能外,在颅脑损伤现场的
伤情判断目前主要是采用临床
分级结合格拉斯哥昏迷评分法(GlasgowComaScale,
GCS),将颅脑损伤分为3级。(三)现场抢救:颅脑损伤的
病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正
确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患
者的受伤时间、地点、原因
及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在
综合病史及初步检查情况做
出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸
与循环功能的支持,及时纠
正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序
为:
1.保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现
意识障碍而失去主动清除分
泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼
吸困难,甚至窒息。故应立
即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必
要时就地气管内插管或气管
切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应
连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2.制止活动性外出血:头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤
有时即可引起致死性外出血,
开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及
颅内静脉窦,同时颅脑损伤
往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性
休克,而导致循环功能衰
竭。因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要。现
场急救处理包括:
(1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管
夹闭。
(2)对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少
出血。在条件不允许时,可
用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理
时再拆开。
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(3)静脉窦出血现场处理比较困难,在情况许可时最好
使伤员头高位或半坐位转送
到医院再做进一步处理。
(4)对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴
附再以干纱布覆盖,包扎不
宜过紧,以免加重脑组织损伤。
3.维持有效的循环功能:单纯颅脑损伤的病人很少出现
休克,往往是因为合并其他
脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致
失血性休克引起循环功能
衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充
大量液体或生理盐水,因
此及时有效的制血,快速地输血或血浆是防止休克,避免
循环功能衰竭的最有效的
方法。
4.局部创面的处理:以防止伤口再污染、预防感染、减
少或制止出血为原则,可
在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无
菌敷料覆盖包扎,并及早
应用抗生素和破伤风抗毒素。
5.防止和处理脑疝:当患者出现昏迷及瞳孔不等大,则
是颅脑损伤严重的表现,
瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴
(15—30分钟内)20%甘露醇
250毫升,同时用速尿40毫克静推后立即转送,并注意
在用药后患者意识和瞳孔的
变化。
转送
(一)转送前的准备:
1.强调“急”“快”“救”的原则,特别是对成批伤员的情况。
2.确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性,及抢救
药品的足够。
3.转送前对病情做正确的评估,对途中可能发生的变化
应有足够的认识,和变化时
的应急措施。
4.确保良好的通讯设施,途中与目的地医院保持联系,
将病情和抢救信息提前告知,
以便目的地医院提前做好抢救准备。
(二)在转送过程中应遵循以下原则:
1.对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救,
待病情有所稳定后再转送,
切忌仓促搬动及远道转送。
2.转送过程中,为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、
脑脊液引起窒息,应将头
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转向一侧,对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压
前额使之尽量后仰。必要时
先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸
道的分泌物。
3.对于烦躁不安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦
躁的原因未解除前,慎用镇
静剂。
4.四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送,在转送
前应做适当固定,以免在搬
运过程中加重损伤。
5.陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、
脉搏及意识的变化,情况
紧急时随时停车抢救处理。
6.到达目的医院后,陪送的医护人员应向接受单位的医
护人员分别详细地将所了解
的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病
情变化以及处理情况。
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第二章出血性休克
【诊断】
一、临床表现特点:
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象:根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或
内出血(外伤)。
3、有休克征象和急性贫血的临床表现,且与出血量成正
比。
二、实验室检查和其他辅助检查特点:
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。
【治疗】
1、一般治疗:体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血:按照不同病因,采取不同止血方法,必要时紧
急手术治疗,以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体
后叶素10〜20u,置于5%葡萄糖液500ml中静滴,消化性溃
疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉哇40mg
稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁O.lmg,
加于5%葡萄糖液20〜40ml中静注,每日2次。
3、补充血容量:快速补充等张液体,验血型配同型血备
用,失血量大者应补液与输血双管齐下。
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第三章过敏性休克
【诊断】
一、临床表现
1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状:胸闷、
气短、呼吸困难、窒息感、发组等。
2、循环衰竭症状:心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉
弱、血压下降与休克等。
3、神经系统症状:头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁
不安,大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、诊断要点:
1、明确的用药史,或毒虫刺咬史等。
2、具有上述的临床表现。
3、过敏实验:在过敏性休克康复后,可作皮肤试验以明
确致敏原。
【治疗】
一、一般治疗
1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质,由皮肤试验
引起的,用止血带结扎注射部位的上臂。
2、肾上腺素:立即肌注肾上腺素,最好在原来注射药物
的部位注射,以减缓致敏药物的扩散。
3、吸氧和维持呼吸道通畅,常规吸氧,必要时可作气管
内插管可进行人工通气。
4、补充血容量:恢复和维持足够的血容量,是抢救过敏
性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开,但输液速度不
宜过快,过多,以免诱发肺水肿。
5、肾上腺皮质激素:可增强肾上腺素的作用,克服。受
体阻断,在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢
化可的松lOOmg,或相当剂量的地塞米松,以50%葡萄糖液
40〜50ml稀释后静注,必要时重复注射。
6、血管活性药物:间羟胺50〜100mg,加入500ml液体
中静滴。
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7、针刺疗法:双侧内关,合谷及人中穴。
二、特殊方法:
1、治疗青霉素过敏性反应,可用青霉素酶80万u肌注1
次。
2、链霉素过敏反应,10%葡萄糖酸钙溶液,成人一次用
量10〜20mL缓慢静注。
三、休克恢复期的治疗:
应用血管收缩药静滴的病例,在休克控制后,可逐渐减慢
其滴速,在严密观察下逐渐停药,停药后24小时血仍无波动
者,可认为休克治愈,对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长
效青霉素制剂所引起的休克,尤须注意观察。
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第四章急性呼吸衰竭
【临床表现】
1.呼吸困难呼吸频率、节律、幅度的改变。
2.发缙中央性发缙。
3.精神神经症状精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循环系统改变心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心
搏停止。
5.消化系统和泌尿系统表现肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、
应激性溃疡。
【诊断要点】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因:肺实质性病变、肺水肿、
肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的临床表现
3.主要依据血气分析:在海平面、标准大气压、静息状态、
呼吸空气条件下,PaO
2
<60mmHg,伴或不伴PaO
2
>50mmHgo单纯PaO
2
<60mmHg为1型呼吸衰竭,伴PaO
2
>50mmHg为II型呼吸衰竭。
【治疗】
1.保持呼吸道通畅开放气道,使用支气管扩张剂。
2.氧疗原则保证PaO
2
>60mmHg,或SpO
2
>90%的前提下,尽量减低吸入氧浓度。I型呼吸衰竭高
浓度,II型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。
3.增加通气量,改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。
4.病因治疗。
5.一般支持疗法纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对
症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾
功能不全、消化道功能障碍,特别注意多器官功能障碍综合征。
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第五章急性左心衰竭
【诊断要点】
1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突发严重呼吸困难,呈端坐呼吸,常于夜间阵发性发
作,大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频
繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰,严重者可出现肺水肿及
休克。
3、心界可扩大,心率快,奔马律,两肺布满湿罗音及哮
鸣音。
4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。
【鉴别诊断】
支气管哮喘:多见于青少年,有过敏史,症状发作时双肺
可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。
【急救处理】
1、半卧位或坐位,下垂双腿。
2、鼻导管或面罩高流量给氧。
3、吗啡5〜10mg静滴缓注,可使患者镇静,同时可减轻
心脏负荷。
4、快速利尿:哄塞米20〜40mg静注,于2分钟内推完,
10分钟起效,可持续3〜4小时,4小时后可重复。除利尿外,
还可扩张静脉,减轻肺水肿。
5、血管扩张剂:
①硝普纳:为动、静脉血管扩张剂,剂量12.5〜25ug/min
滴入,维持收缩压lOOmmHg左右。
②硝酸甘油:对本药的耐受量个体差异大,先以
10ug/min开始,根据病情调整剂量。
③酚妥拉明:a-受体阻滞剂,静脉滴注以O.lmg/min,最
大可增至1.5〜2.0mg/min,并监测血压。
6、洋地黄制剂:最适合于有房颤伴有快速心室率并已知
有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,首剂:0.4〜O.8mg+25%
葡萄糖20ml缓慢静推,必要时2〜4小时后可再给0.2〜0.4mg。
7、氨茶碱:对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者,
可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml,缓慢静注(10〜15分钟)
或静滴。
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第六章急性肾功能衰竭
急性肾衰竭(ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征,
表现为肾功能急剧坏转,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸
碱平衡紊乱。
【临床表现】
一、少尿期:
1.大多数在先驱症状12—24小时后开始出现少尿(每日
尿量50—400ml)或无尿。一般持续2—4周。
2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦
躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代谢产物的蓄积:血尿素氮、肌酎等升高。出现代谢性
酸中毒。
4.电解质紊乱:可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、
低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。
5.水平衡失调,易产生过多的水潴溜;严重者导致心力衰
竭,肺水肿或脑水肿。
6.易继发呼吸系统及尿路感染。
二、多尿期:
少尿期后尿量逐渐增加,当每日尿量超过500ml时,即
进入多尿期。此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日3000
-6000ml,甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始,尿量
虽增多,但肾脏清除率仍低,体内代谢产物的蓄积仍存在。约
4—5天后,血尿素氮、肌酎等随尿量增多而逐渐下降,尿毒
症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导
致电解质紊乱或脱水,应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低
钾血症。此期持续1—3周。
三、恢复期:
尿量逐渐恢复正常,3—12个月肾功能逐渐复原,大部分
患者肾功能可恢复到正常水平,只有少数患者转为慢性肾功能
衰竭。
【诊断】
引起急性肾功能衰竭的原因(肾前性、肾性、肾后性)
一、急性肾功能衰竭的临床表现
二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进
行性急剧下降,血肌肝每
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日升高44.2〜88.4umol/L(0.5〜l.Omg/dl)或24〜72h内血
肌酎相对升高25%〜100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原
发病史,少尿和尿改变的特点作出诊断。
【治疗】
早期
一、治疗原发病
二、尽早适用利尿剂维持尿量:
1.甘露醇12.5〜25g静滴,观察2小时,无效重复使用
次。
2.速尿240mg静脉注射,观察2小时。无效加倍使用一次。
三、血管扩张剂:多巴胺10〜20mg,酚妥拉明5〜10mg,
加入10%葡萄糖300ml静滴,15滴/分。
四、上述治疗无效,急性肾衰确立,按少尿期处理。
少尿期
一、限制入水量
二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食
三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
四、保守疗法不理想时尽早透析,透析指征:
1.血钾>6.5mmol/L;
2.血尿素氮>28.6mmol/L,或血肌酉干>530.4umol/L;
3.二氧化碳结合力vl5mmol/L;
4.少尿期>72小时;
5.明显水钠潴留表现;
6.明显尿毒症表现。
多尿期
一、根据血尿素氮调整饮食,递增蛋白质摄入量。
二、调整补充水、电解质。
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第七章急性心梗及并发症
【诊断要点】
1、了解发病诱因和先兆症状,不稳定性心绞痛是常见的
梗死前症状。
2、突发性胸骨后压榨性疼痛,可放射至上肢或下颌,持
续半小时以上,休息或服用硝酸甘油五缓解。
3、老年人症状不典型,以呼吸困难、心衰最多见,还可
出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。
4、心电图改变(导联描记)
(1)S-T段抬高型;
①典型改变:ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早
期高耸,后渐降至倒置。
②动态变化:a:数小时内可尚无异常,或出现异常高大、
两肢不对称的T波;b:数小时后ST段明显抬高,弓背向上,
与直立T波连接,数小时至2日出向病理性Q波,同时R波
减低。
(2)非S-T段抬高型;
①典型改变:
a:无病理性Q波,S-T段压低NMmm但aVR导联(可
有V
1
)ST段抬高,或有对称性T波倒置,为心内膜下心肌梗
死;
b:无病理性Q波,也可无S-T改变,仅有T波倒置。
②动态变化:
a:先是ST段普遍压低,继而T波倒置加深呈对称型,
不出现Q波,ST段和T波数日或数周恢复;
b:T波改变1〜6月内恢复。
(3)定位:前间壁:V
1
V
2
V
3
;前侧壁:V
4
V
5
V
6
;广泛前壁:V
1
〜V
5
;下壁:II、III、avF;高侧壁:I、avL;右心室:右
胸导联V
4
R等ST段抬高可供参考。
5、心肌酶谱改变:
(1)肌红蛋白起病后2h升高,12h达高峰,24〜48h内
恢复正常,敏感度高,特异性不强。
(2)肌钙蛋白I或T起病后3〜4h升高,CTnl于11〜
24h达高峰,7〜10天降至正常;CTnT24〜48h达高峰(敏感
指标),10〜14天降至正常。
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(3)CK-MB升高,4h内升高,16〜24h达高峰,对早期
(<4h)AMI诊断有较重要的价值,CK-MB增高的程度可反
映梗死的程度。
【鉴别诊断】
1、心绞痛:胸痛持续1〜5分钟或15分钟内,疼痛发作
频繁,含服硝酸甘油可缓解,血压或高或无显著改变,无心肌
坏死标记物,心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。
2、急性心包炎:胸痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽是加
重,可闻及心包磨擦音,心电图除avR外。其余有ST段弓背
向下型抬高,T波倒置,无异常Q波。
3、急性肺动脉栓塞:有胸痛咯血、呼吸困难和休克,有
右心负荷急剧增加的表现,如发缙、颈静脉充盈、肝大、下肢
水肿。心电图:I导S波加深,III导Q波显著,T波倒置。
4、急腹症:均有腹痛,需仔细询问病史及体格检查排除
之。
5、主A夹层:胸痛明显,放射至背、肋、腹、腰及下肢,
两上肢血压搏动有明显差别,无心肌坏死标记物升高,可行超
声、X线或核磁共振检查。
【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂:多见于下壁心梗,心脏听诊
可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音,严重者可发生心
衰及肺水肿在数日内死亡。
2、心脏破裂:比较少见,多起病后1周内出现,多为心
室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
3、栓塞:多见于起病后1〜2周,为心室壁或静脉血栓脱
落所致。
4、心室壁瘤:见于左心室,体检见心界扩大,可闻及收
缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影
可见局部心缘突出。
5、心肌梗死后综合症:可反复发生,表现为心包炎、胸
膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。
【治疗】(急救处理)
1、绝对平卧休息:可给安定5〜10mg,肌注;吸氧3〜
6L/min,迅速建立静脉通道。
2、止痛:首选吗啡5〜10mg,肌注,胸痛缓解即刻停药,
心动过缓者给阿托品0.5mg,静注。
3、监测:心电、血压、呼吸监测;密切观察心率、心律、
心功能和血压变化。备除颤仪。
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4、硝酸甘油早期应用:适用于收缩压N90mmHg,用量
5mg入5%葡萄糖500ml,8〜10滴/分,静滴,下壁心梗可致
低血压和心动过缓。
6、纠正心律失常:
①室性心律失常:室性早搏首选利多卡因50〜lOOmg,
静注,每5〜10分钟可重复50mg,直至发作终止或总量达
300mg,继以1〜4mg/分的速度维持静滴,无效者可用心律平
35〜75mg于5%葡萄糖20ml中静注,5〜10分中推完,20分
钟可重复一次,总量<300mg。
②缓慢性心律失常:窦缓心率<50次/分,给阿托品0.5mg,
静注。
③房性心律失常:
阵发性室上速:(1)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml,缓慢
静注;(2)心律平70mg+5%葡萄糖20ml,缓慢静注,无效
时20分钟后重复一次;(3)阵发性房颤和房扑:西地兰
0.4mg+25%葡萄糖20ml,缓慢静注,2〜4h后可再给,总量
<1.2mg,洋地黄不能转复者可用异搏定5〜10mg+5%葡萄糖
20ml,缓慢静注。
7、控制休克:根据休克纯属心源性,抑尚有周围血管舒
缩障碍或血容量不足等因素,而分别处理。
(1)补充血容量:低右5%〜10%葡萄糖静滴。
(2)升压药:多巴胺3〜5ug/kg/min,静滴,或去甲肾上
腺素2〜8ug/min,亦可用多巴酚丁胺,起始剂量3〜10
ug/kg/mino
(3)血管扩张剂:经上述处理血压仍不升,而PCWP增
高,心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发给时,
硝普纳15ug/min开始,每5分钟逐渐增量至PCWP降至15〜
18mmHg;硝酸甘油10〜20ug/min开始,每5〜10分钟增加
5〜10ug/min,直至左室充盈压下降。
(4)其他:纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。
8、再灌注治疗:
(1)介入治疗:1、PTCA;2、支架置入术。
(2)溶栓疗法:(祥见,AMI溶栓治疗常规,)o
(3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)。
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第八章AMI溶栓治疗常规
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上,经休息和含服硝酸甘油
症状不能缓解;
2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv,同时伴
有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者;
3、持续心绞痛发作6小时以内者,或者发作超过6小时
以上,但患者仍有剧烈胸痛,同时伴有明显的ECG上ST段
抬高,无明显Q波出现者。
4、年龄<70岁;
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。
【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症:
1、近期内(2周内)有活动性出血(胃肠等消化道溃疡
出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者)。
2、近期内(2周内)做过手术、活检、流产、有外伤史
者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内(2周内)有心肺复苏(体外心脏按压、心内
注射、气管插管)。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病(脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺
血性脑卒中包括TIA)病史者。
7、对扩容及升压药物无反应的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀
疑左心腔内有血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。
10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)。
二、相对禁忌症:
1、血小板<100xl09/L(10万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物(如华法令等),但凝血酶原时
间延长不超过正常值3s者。
3、体质过度衰弱者。
20
【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规:
1、描记18导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样,检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、
肌红蛋白、肌钙蛋白。
4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时
间。
5、建立静脉通道,输入极化液加2〜4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯叱唳10mg、肝素钙7500u静
注。
7、有明显心动过缓、AVB的患者,应准备好临时起搏器。
8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。
9、对冠状动脉腔内溶栓者,术前做碘过敏试验,麻醉药
过敏试验及抗生素过敏试验。
二、给药法:
1静脉法:
(2)链激酶:与尿激酶用量大致相同。
(3)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):以0.75mg/kg,静
滴90min或80〜120mg加入液体中静滴3h。
2、冠状动脉腔内给药法:在充分术前准备的条件下,生
理盐水50ml+UK24万u(或SK25万u)于lOmin内缓慢注入
冠脉内,如果再通应追加一次。
【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入CCU病房,持续心电监护72h。
2、每30min记录全导心电图一次,连续4次后改为每日
一次,3天后改为每周一次。
3、心肌酶谱:按患者的患病的第8、10、12、14、16、
18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血
点、有无血尿等。
21
5、药物治疗:
①术后肝素抗凝5天,一般用肝素800〜1000u/h静滴,
或用肝素钙7500u,皮下注射,每12h一次。使凝血酶原时间
延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法
令治疗3个月,同时服用阿司匹林半年以上。
②术后起每日口服心痛定10mg,4次/日,消心痛10mg,
4次/日。维持半年以上。
【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级(TIM1分级):
级:无灌注或梗死远端无血流。
I级:造影剂部分穿过梗死区,梗死相关血管中充盈不完
全。
n级:部分灌注,造影剂能充盈整段远端的冠状动脉,但
造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
in级:完全灌注,造影剂充盈/清除速度均正常。
凡达到TiMin级或in级者,可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标:
(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
(2)ECG抬高的ST段迅速回降,下降幅度N5O%。
(3)出现在灌注心律紊乱,在输注溶栓剂的2h之内短暂
的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失,甚至室颤,
在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过
缓,窦房阻滞或低血压状态。
(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。
22
第九章心律失常
阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
(2)感心悸、胸闷,发作较久者可有晕厥,血压下降。
(3)心率在160〜220次/分,匀齐,刺激迷走神经多可
立即终止。
(4)心电图:①出现160〜220次/分的P-QRS-T波群,
节律规则,P波多数难以辨
认。
②QRS波群形态一般正常。
【急救处理】
(1)吸氧、镇静、心电监护。
(2)刺激迷走神经法:①乏氏动作(深呼吸后屏住气,
用力作呼气动作);
②刺激咽喉引吐;
③按摩颈动脉窦(先右后左,各按10〜30s,不可同时按
摩
两侧)。
(3)异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注,心动过速终
止即停注(在心电监护下注射)。
(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注,无效时20
分钟后可重复一次。
(5)升压药阿拉明10〜20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴,
使收缩压升至160mmHg。
(6)伴心衰者,首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓
慢静注,无效时2小时后重复0.2mg。
(7)预激综合症西地兰禁用。
(8)上述方法无效时用同步电复律。
心房颤动和心房扑动
【诊断要点】
(1)有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。
(2)多数患者有器质性心脏病。
23
(3)房颤心律绝对不齐,心音强弱不等;房扑心律规则
或不规则,颈静脉可见扑动波。
(4)心电图特征:
①房颤:a:P波消失,代以不规则的f波频率350〜600
次/分;
b:QRS波群形态正常,R-R绝对不齐;
c:心室率120〜160次/分。
②房扑:a:P波消失,代以形态、间距、振幅相似的锯
齿形F波;
b:QRS波群形态正常,R-R匀齐或不齐。
【急救处理】
(1)吸氧、镇静、治疗原发病。
(2)伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房
颤发作频繁、每次历时半小时以上,一般用西地兰0.4mg+25%
葡萄糖20ml缓慢静注,必要时2〜4小时再给0.2〜0.4mg,总
量vl.2mg。洋地黄不能转复者,可用维拉帕米5〜10mg+5%
葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴,或
心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注,在心电监护下使用。
(3)药物治疗无效是用同步直流电复律。
(4)慢性房颤、不宜复律而心室律快者,用西地兰
0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注,心室率在100次/分左右改
用地高辛口服,心室率<50次/分可用阿托品提高心率。
(5)服抗凝药。
阵发性室性心动过速
【诊断要点】
(1)多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锁剂中
毒等。
(2)有突发突止的特点,发作时有胸闷,心前区疼痛,
持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。
(3)心率150〜200次/分,心音可以强弱不等,刺激迷
走神经无影响。
(4)心电图:a:连续3个以上快而宽大畸形的QRS波
群,频率150〜200次/分,
节律规则或稍有不齐;
b:P波与QRS波群无关,可见心室夺获或室性融合波;
24
C:扭转型室速。
【急救处理】
(1)吸氧、心电血压监护,建立静脉通道,做好除颤及
心肺复苏准备。
(2)有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电
转复(50-150J),恢复窦性心律后用药物维持。
(3)药物治疗:
①首选利多卡因50〜100mg+5%葡萄糖20ml静注,无效
时隔5分钟再用50mg,总量v300mg,恢复后1〜3mg/分静滴
维持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注,无效时20分
钟后重复一次。
(4)扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml
静滴,转复后心率控制在90〜110次/分,必要是考虑临时心
脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20〜40ml+5%葡萄
糖100ml静滴,6〜8小时重复1次。
(5)特发性室速:少见,多为青年患者,异搏定5mg+5%
葡萄糖20ml缓慢静注。
(6)洋地黄中毒引起的室速:首选苯妥英钠100mg+注
射用水20ml静注,必要时5〜10分钟重复,总量<500mg,并
补钾。
(7)病因治疗。
II度II型和川度房室传导阻滞
【诊断要点】
(1)心悸、气短、头晕及晕厥、m度房室传导阻滞可出
现阿-斯综合症。
(2)II度AVB有脉搏和心音脱漏,心律不齐。
(3)III度AVB心率慢而规则,30〜40次/分,可听到大
炮音。
(4)心电图特征,II度II型AVB,P-R间期固定(正常
或延长),但有间断QRS波群脱漏,如房室传导比例为3:1
或以上,称高度AVB,QRS波群正常或增宽。
【急诊处理】
心室率小于40次/分或症状较重者选用:
(1)阿托品0.5mg静注,6〜8小时1次,或654-2注射
液5〜10mg+5%葡萄糖100ml静滴,用于急性心梗、低血压、
心衰或伴室性早搏的心动过缓。
(2)异丙肾上腺素10mg舌下含服,或0.5〜lmg+5%葡
萄糖250〜500mg静滴,8〜
25
15滴/分,逐渐调整剂量维持心率60〜70次/分。
(3)氢化可的松lOOmg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静
滴,用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。
(4)病因治疗。
(5)病情危重者采用人工心脏起搏治疗。
26
第十章糖尿病酮症酸中毒
【诊断要点】
以高血压和酮症为特征。即血糖升高,尿糖阳性,尿酮体
强阳性。
血糖一般>17mmol/L,尿糖阳性,尿酮体强阳性。血气分
析、电解质、血渗透压都有相应改变。
对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可
能。
【鉴别诊断】
无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。
有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别:
1、高渗性昏迷:尿糖阳性、血糖T、血浆渗透压T、PH正
常、co
2
CP正常。
2、乳酸性酸中毒:尿酮体阳性、PHLCO
2
CP1、血浆渗透压正常、血乳酸T。
3、低血糖昏迷:尿糖阴性、血糖I。
【急诊处理】
一、记出入量每1〜2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质
及CO
2
CPo
二、补液
为首要措施,用生理盐水,要求在使用胰岛素及其发挥作
用之前,恢复血容量。
三、胰岛素的应用
胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常,
尽可能使其作用平稳,减少对患者的危险性。
用法:5u/h静滴,是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡
萄糖+胰岛素,比例可按3〜4g葡萄糖+lu胰岛素计算。
血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。
四、纠正电解质及酸碱平衡失调:
1、补钾:
随着补液、胰岛素的应用,酸中毒的纠正,血钾迅速下降,
酮症总体钾的丢失为300〜1000mmol/L。
①于开始治疗后4小时,每小时尿量不少于40ml时开始
补钾
27
②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾,血钾达5.5mmol/L或
每小时尿量少于30ml时,停止补钾。速度为每小时0.75-
1.5g,浓度不超过0.3%,给予剂量以能使血钾浓度维持在
4mmol/L左右为度。能口服者,每日3〜6g,治疗期间应密切
观察血钾、心电图,以防高、低血钾的发生。
2、补碱
轻症患者经输液,注射胰岛素后,酸中毒逐渐纠正,不必
补碱。
当PH<7.1,CO
2
CP<6.7时,给碳酸氢钠50mmol/L(相当于5%碳酸氢钠
84ml)以蒸镭水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时,
每给予50mmol/L,同时补充氯化钾1.5g。
3、补磷、补镁
出现以下情况考虑补镁:
①经充分补钾而血钾仍不上升;
②血钾已正常,而心电图异常。
低镁时给予30%硫酸镁2.5〜3ml肌注,或5%硫酸镁
25ml静滴,但需要在心电监测下进行。
磷酸钾6〜12g静滴,既补磷又补钾,但需注意速度过快
可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。
28
第H—章脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者,突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体
瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性,应考虑本病,辅以头颅
CT检查以确诊。
【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者,应与肝昏迷、
尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致
的昏迷相鉴别,需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。
【治疗】
防止出血加重,减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗
的主要环节,应同时注意改善脑缺氧,积极预防并发症。
一、防止出血加重
①保持安静,避免长途转送及过多搬动,保持呼吸道通畅,
吸除口腔分泌物及呕吐物,监测血压。
卡托普利:25〜50mg3次/日口服
心痛定片:5〜10mg3次/日口服急时可舌下含服
速尿:20〜40mg肌注或静注
利血平:lmg3次/日肌注
二、降低颅内压,减轻脑水肿
20%甘露醇125〜250ml,每日2〜4次,静滴(肾功不全
者慎用)也可与速尿交替使用。
地塞米松5〜10mg/日,病情危重者慎用。
脱水时注意补钾,液体量在1500〜2500为宜,保证营养,
注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织,可辅用能量合剂。
四、加强护理,保持呼吸道通畅,防治并发症。
29
第十二章上消化道出血
【诊断要点】
1、病因诊断:
(1)消化性溃疡:有溃疡病史,与HP感染有关,上腹
周期性、发作性疼痛,出血后常可缓解。
(2)炎症:胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症,可
由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
(3)肿瘤:主要为渗血和间断性小量出血。
(4)血管性因素:食管、胃底静脉曲张破裂出血,多由
肝病引起。
(5)全身性疾病:胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜
撕裂综合症。
2、呕血与黑便:幽门以上出血常先有呕血,后有黑便;
幽门以下出血多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭:出血量<400ml一般不引起全身
症状,出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭,有头晕、出
汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化:失血性贫血,出血早期表现不明
显,出血3〜4小时以上出现贫血。
5、发热:主要与周围循环衰竭有关,表现为低热。
6、氮质血症:大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收,
表现为肠源性氮质血症。
【鉴别诊断】
1、咯血:多为鲜红色,泡沫样,混有痰液,伴有咽痒、
咳嗽,大便正常,多有肺或心脏病史,咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血:行鼻镜及口腔检查。
【急救处理】
1、观察生命体征,平卧位,活动性出血期间禁食。
2、建立静脉通道,补充血容量。补液、输血。
3、止血:
(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施:
①垂体后叶素0.2〜0.4u/次,持续静滴12〜14小时,可加
硝酸甘油0.2ug/Kg/min,15〜20滴/min,冠心病者忌用。
②生长抑素:施他宁250ug静注,继以250ug/h持续静注,
连续36〜48h。
30
③气囊压迫止血:药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗:对胃内出血灶进行电凝,激光及喷洒止血药,
局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。
⑤外科手术治疗。
(2)非静脉曲张所致消化道出血,大多为溃疡病:
①抑酸药:西咪替丁每次200〜400mg静滴,每6小时一
次,或法莫替丁每次20mg,12小时一次静注。奥美拉嘎
40mg,每12小时一次,可静脉推注或滴注。
②内镜治疗:同静脉曲张所致消化道出血。
③手术治疗指征:
A、大量出血经内科治疗无效;
B、急性穿孔;
C、瘢痕性幽门梗阻;
D、胃溃疡疑有癌变;
E、正规治疗无效的顽固性溃疡。
31
第十三章癫痫持续状态
癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又
频繁再发,或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。
【临床表现】
癫痫的临床发作形式繁多,以全身强直-阵李性发作为主。
按其发展过程可分:
1.先兆期约半数患者有先兆,常见的先兆为特殊感觉性的
幻视、幻嗅、眩晕,一般感觉性的肢体麻木、触电感,内脏感
受性的如腹内气体上升或热血上涌感,运动性的如头眼向一侧
斜视,精神性的如恐怖感、奇异感等。
2.痉挛期继先兆期后,随即意识丧失,进入痉挛发作期。
表现为突然尖叫一声,跌倒在地,全身肌肉强直,上肢伸直或
屈曲,手握拳,下肢伸直,头转向一侧或后仰,眼球向上凝视。
呼吸肌强直或呼吸暂停,面唇紫缙。瞳孔散大,对光反射消失。
唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟,进入阵挛期,全
身肌肉呈节律性抽搐,频率开始较快,随之逐渐减慢,随最后
一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。
3.昏睡期抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态,然后逐
渐清醒,部分患者在清醒过程中有精神行为异常,表现为挣扎、
抗拒、躁动不安,醒后除先兆外,对发作过程不能回忆,并可
感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作,
称全身强直-阵挛性发作(大发作)持续状态。
另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及
功能性部分性发作等类型。
【诊断要点】
根据患者的临床表现和病史。
1.脑电图检查,主要的癫痫波为棘波、尖波、棘(尖)
慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
2.排除其他发作性疾病。
【鉴别诊断】
1.晕厥:是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失
和跌倒,偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁,特别是阻止
患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血
和情绪激动等诱因,或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、
恶心、眼前发黑和无力等先兆,跌倒较缓慢,面色苍白、出汗,
有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于
32
直立位和坐位,卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的
意识丧失及少超过15秒,以意识迅速恢复并完全清醒为特点,
不伴有发作后意识模糊,除非脑缺血时间长。这种循环系统事
件具有自限性,无须抗癫痫药治疗。
2.假性癫痫发作:如痣病性发作,可有运动、感觉和意
识模糊等类似癫痫发作症状,常有精神诱因,具有表演性,视
频脑电有助于鉴别。
3.发作性睡病:可引起猝倒,易误认为癫痫。根据突然
发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可
以鉴别。
4.低血糖症:血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫
样抽动或四肢强直性发作,伴意识丧失,常见于0细胞瘤或长
期降糖治疗的2型糖尿病者,病史有助于诊断。
【急诊治疗】
一般治疗:平卧位,松解衣领,裤带,取下假牙,头偏向
一侧,清除口和鼻腔的分泌物,吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板
放入上下臼齿之间,以防舌咬伤,闭口时,切勿强力撬开,轻
按四肢。
1.迅速控制抽搐:
1)地西泮:10〜20mg静注,速度3〜5mg/min,15min后
可重复给药。也可用20〜50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。
2)苯巴比妥钠:0.1〜0.2g肌注。
3)丙戊酸钠:5〜15mg/kg稀释后静注,3〜5min,每日可
重复2次。
4)异戊巴比妥钠:0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注,
速度不超过O.lmg/min。
5)氯硝西泮:1〜4mg缓慢静注。
6)水合氯醛:1%溶液20〜30ml加入等量生理盐水保留灌
肠。
7)劳拉西泮:次小于5mg,静注,于2min内注入。
8)利多卡因:首次lOOmg,静注,以后2〜4mg/kg.d静脉
滴注,用于地西泮无效者,能迅速控制发作。
2.对症治疗:防治脑水肿及控制感染等。
3.病因治疗
33
【诊断要点】
第十四章小儿高热惊厥
1.多见于6个月至3岁的婴幼儿,4-5岁以上少见。
2.突然高热,24h内体温达39摄氏度以上。
3.惊厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐,并伴有意识丧失,
发作时间短,数秒至数分钟。其前后意识清楚,无神经系统阳
性体征。
4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起,尤以急
性上呼吸道感染多见。
【急救处理】
1.保持呼吸道通畅,头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时
吸氧。
2.止惊:以下药物可交替使用。
(1)地西泮(安定)为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,
缓慢静脉注射,不超过Img/min,最大剂量10mg/次,5min内
生效。
(2)每次10%水合氯醛50mg/kg,加1-2倍生理盐水保
留灌肠。
(3)每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量
要减少,以免引起呼吸抑制。
(4)针刺:人中,百会,合谷穴。
3.降温
(1)物理降温:冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部;30%-50%
乙醇擦浴(颈部,腋下,腹股沟和四肢);冷生理盐水灌肠,
婴儿每次100-300ml,儿童300-500mlo
(2)药物降温:3个月以内婴儿一般不用药物降温。对
乙酰氨基酚(扑热息痛)不良反应少,对胃无刺激。剂量每次
10-15mg/kg,每次4-6hl次,每日可用2-3次。泰诺,百服宁
主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退
热。
4.病因治疗
如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。
34
第十五章急性中毒的诊疗原则
【初步诊断】
在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种
类、中毒的途径,初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情
况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的
变化,注意瞳孔的大小及对光反应,查看皮肤的温度、湿度及
色泽,观察有无腹部阳性体征,大小例是否失禁,有无肌肉颤
动或痉挛,以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐
物等鉴定毒物,以例进一步确诊。
【急救原则】
(一)清除毒物、减少毒物吸收将病人移离毒物污染场地,
尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣
物要立即脱掉,并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒
者,如果毒物属强酸、强碱类,则不宜洗胃。强酸中毒者以服
用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳
酸氢钠,因为这类溶液遇酸可形成碳酸,产生二氧化碳,可使
病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性药
物中和毒物,但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强
碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右,
此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根
据毒物的种类,洗胃液中可酌加解毒剂,如安眠药、磷化锌、
安妥中毒可配成1:5000高镒酸钾溶液,有机磷类杀虫剂中毒
(敌百虫除外),拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2%碳酸氢
钠溶液洗胃。无特殊解毒药者,清水洗胃后可从胃管注入万能
解毒剂20g,内含揉酸、氧化镁、活性炭,能起到中和、氧化、
吸附或沉淀毒物的作用。
为促使毒物由消化道排泄,于洗胃和灌入万能解毒剂之后
再从胃管注入50%硫酸镁50ml导泻,但磷化锌杀鼠药中毒不
用镁类泻剂,因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质,可以服用
液体石蜡30mL但忌用植物油。
为提高洗胃的效果,需掌握以下要领:
1.胃管选择成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长
管,为防止洗胃管口被食物残渣阻塞,可于进胃的管口附近交
错制孔2〜3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大
于0.5cm,以保持洗胃过程中管道通畅。
2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管,经鼻腔置入胃管者
与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的
长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛,插入胃
35
管困难时应立即请外科协助胃造痿,建立洗胃通道。
3.病人头位患者头稍低,以偏向一侧为宜,可避免呕吐物
反流或洗胃液被吸入气道。
4.洗胃液的温度以微温为宜,若太凉易刺激胃肠蠕动,促
使毒物向肠腔移动,不利于洗出毒物。若太热,则使胃肠粘膜
血管扩张,促使毒物被吸收。
5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜,若注入
胃内洗液量过多,不仅易促使毒物下流,还可导致急性胃扩张
或洗液反流进入呼吸道。若液量过少,不易清洗彻底,还延长
了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大,否则
会损伤胃粘膜,造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌
入、快入快出、出入量基本相等原则,一直洗到使胃液干净无
味为止,一般药物中毒总液胃液量约10000〜20000ml即可,
有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底,中等量以上中毒者应洗
30000〜50000mL洗得不满意时还需酌情加量。
(二)应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂,比如有
机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱,用解磷定类
药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1%美蓝纠
正其化学性紫结。种或汞中毒可用二疏基丙醇解毒。但不少毒
物并无特殊解毒剂,主要依靠一般急救措施。
(三)全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、
肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药,有心衰时
应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注
意防治肺水肿或脑水肿,纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中
毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。
适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的
护理,注意保温,防止发生褥疮。
36
第十六章急性酒精中毒
【诊断】
1、有饮酒史;
2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味;
3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次,或激动不安,或
昏睡。
4、血清乙醇浓度>200mg/L。
【鉴别诊断】
昏睡者须排除:镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、
低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。
【治疗】
1、保暖吸氧,必要是催吐或洗胃;
2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析
3、补足血容量:糖盐水1000ml;
4、催醒:
①纳洛酮0.4〜0.8mg,静注;
②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg,静滴重复至清醒;
5、加速乙醇氧化:
①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化
钾10ml,静滴;
②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B
6
0.2,静滴;
③维生素B
1
100mg,肌注;
④烟酸lOOmg,肌注;
6、狂躁者:氯丙嗪25mg,肌注;
7、必要时血液透析;
8、预防肺炎静滴抗生素;
9、密切观察可能诱发的疾病并予处理,如心肌梗塞、脑
血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰
竭等。
37
第十七章急性巴比妥类中毒
【诊断】
1、有自服、误服巴比妥类药物史;
2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减
弱、意识障碍;
3、毒物分析可确诊。
【鉴别诊断】
须排除其他原因所致的昏迷。
【治疗】
1、清除毒物:10000〜20000ml清水反复洗胃;
2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等;
3、持续吸氧,保持呼吸道通畅,呼吸衰竭者立即气管插
管,应用简易呼吸器或呼吸机;
4、促进毒物排出:
①等渗盐水3000〜4000ml,静滴;
②20%甘露醇250mL静滴,2次/日;
③5%葡萄糖500ml+速尿20〜60mg,静滴;
④5%碳酸氢钠200ml,静滴。
5、促醒药及中枢兴奋剂:
①纳洛酮0.4〜0.8mg,静注,每30〜45min一次,至神
志清楚。
②美解眠50mg,肌注或静注;
③尼可刹米3〜5支,静注。
6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物;
7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡;
8、预防心力衰竭、脑水肿等;
9、必要时行血液灌流或血液透析。
38
第十八章急性苯二氮卓类中毒
【诊断】
1、有自服、误服该类药物史;
2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、
心跳缓弱、血压下降、意识障碍;
3、毒物分析可确诊。
【鉴别诊断】
昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。
【抢救治疗】
1、洗胃:10000〜20000ml清水反复洗胃;
2、加速毒物排出:
①20%甘露醇250ml,静滴,2次/日;
②速尿20〜60mg,静滴。
3、低血压是扩容及血管活性药物:
①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000-2000ml,2小时内静
滴完;
②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。
4、解毒药:氟马西尼0.2mg入壶,病情无好转时可重复
使用0.1〜02mg,总量不超过2mg;
5、预防肺炎静滴抗生素;
6、心律失常时给予抗心律失常药;
7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功;
8、必要时行血液灌流或血液透析。
39
第十九章灭鼠药中毒
【诊断】
1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。
2、根据临床表现:
①氟乙酰胺:服药后半小时以上出现四肢抽搐,意识障碍;
②敌鼠钠:服药后3〜7天出现不同程度的出血症状,重
者昏迷;
③毒鼠强:服药后半小时以内发生强烈惊厥,意识障碍。
【鉴别诊断】
须排除有机磷中毒、急
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