生活质量量表

青少年癫痫患者生活质量评定量表（Q0LIE-AD-48）

青少年（6-18岁）姓名： 出生年月： 医院： 填写日期： 项目得分选项整体健康状况1•整体来看，你认为你的健康状况优秀很好好一般差543212.与1年前相比，你对你现在的整体健康状况如何评价非常好略好基本一样略差非常差54321在过去的4周中，你的健康经常限制你弋的活动达到,何种程度非常频繁经常有时候很少从来没有3.剧烈活动：诸如跑步、体操、旱冰、滑雪等竞技体育运动123454.中等程度活动：诸如步行、骑自行车123455•轻度活动：简单的家务等123456.其它日常活动：诸如独自洗澡、独自往返于学校等12345在过去的4周中，身体方面或情感方面『的问题影响到何种程度非常频繁经常有时很少从来没有7.实际做的事情少于打算做的事情123458.限制了你在学校功课、家务、体育锻炼之类或者其它方面活动123459.在完成学校功课、家务、体育锻炼或者其它活动中出现困难1234510.10.你是否无缘无故而逃课1234511.你在学校内有任何麻烦吗（与老师或其他工作人员）1234512.你在学校外有任何麻烦吗（与警察、保安、公交司机等等）12345在过去4周中，你感受如何以及事情对你产生何种影响，请标明最为接近你自身感受的1那个答案在过去的4周，经常出现到何种程度每时每刻经常有时很少从来没有13.在活动中难以集中精力1234514.在阅读时难以集中注意力12345下列问题是有关智力活动或语言方面问题的，它可1能会影响到你t正常的学业功课和生活起居在过去4周，经常出现到何种程度每时每刻经常有时很少从来没有15.难以进行思考1234516.难以想出办法和解决问题（诸如制定计划、做出决定、学习新事物）1234517.对于如电脑游戏或繁重的家庭作业之类，需要进行整理和计划的复杂项目方面出现问题12345

18.难以记住数小时或数日前读过的书或其他事情1234519.难以找出适当的词汇描述一件事或某种东西1234520.难以理解你的老师说的话1234521.难以理解所读到文字12345下列问题是询问有关你所获得的帮助（包括来自家庭或朋友）在过去4周，经常达到何种程度非常频繁经常有时不经常从来没有22.如果你需要帮助或者希望有人帮助时，是否有人能够帮助你？5432123.是否有人愿意聆听你的倾诉或谈论那些正在不断困扰你的事情？5432124.当你感到困惑，需要将事情进行整理时，是否有人愿意倾听？5432125.是否有人能够完全接受你,不论是你的优点还是你的缺点54321在过去4周，癫痫疾病或者相应的治疗（VNS、抗癫就痫药物）对你的生活产生了哪些影响在过去4周，经常达到何种程度非常频繁经常有时很少从来没有26.与其他同龄人相比,感觉癫痫本身或其治疗限制了你的社交活动1234527.因为癫痫/发作而感觉到孤单、与他人隔绝1234528.因为癫痫/发作或癫痫治疗而缺课1234529.把癫痫或者治疗的副作用作为理由，回避一些你并不想做的事情1234530.因为接受VNS、药物治疗而感到不安或者“与众不同”1234531.感到癫痫或者癫痫治疗限制了你在学校的表现1234532.感觉癫痫发或者癫痫治疗作使你受到了限制1234533.感觉癫痫或癫痫治疗限制了你的独立性1234534.感觉癫痫或癫痫治疗限制了你社交生活或者约会1234535.感觉癫痫或者癫痫治疗限制了你的体育运动或身体锻炼12345有关VNS、抗癫痫药物可能存在的副作用在过去4周，你的感受是非常差差一般好非常好36.你感觉外观有无变化（体重增加、座疮/粉刺、头发等）12345在过去4周，给你带来多少麻烦很多一些不多很少根本没有37.因为癫痫或者癫痫治疗，父母/家12345

庭给你带来限制选择过去4周内最接近你对自己的感受的那个答案强烈支持支持反对强烈反对38.我认为因为我患有癫痫使得我不够完美123439.如果我申请一项工作，而他人没有癫痫也申请该工作，雇主会雇佣他人123440.我能够理解为何他人因为我患有癫痫而不愿意与我约会123441.我不责怪那些因为我患有癫痫而害怕我的人123442.我不会责怪那些因为我患有癫痫而不愿意认真地接受我的建议的人123443.我感觉我的癫痫疾病使得我在精神状态上不稳定1234你对癫痫的态度：在过去4周，你对这些态度达到,何种程度44.你的癫痫疾病的状况好或者差到何种程度非常差稍差不确定稍好非常好1234545.你的癫痫疾病的是否使你得到公正的对待非常不公偶有不公不确定偶有公正非常公正1234546.由于患有癫痫，你感到何种程度的快乐或悲伤非常悲伤偶有悲伤不确定偶有快乐非常快乐1234547.由于患有癫痫，你感觉差或者好到何种程度非常差稍差不确定稍好非常好1234548.因为患有癫痫使你无法开始新的事物，这种感受对你影响到何种程度非常频繁经常有时很少从来没有12345注：圈上适当的数字(1,2,3,4,5)来回答每个问题。

癫痫患者生活质量评定量表（Q0LIE-31）成人（大于18岁）姓名: 出生年月： 医院: 填写日期: 项目得分选项总分得分123456担心发作项1.再次发作020406080100=2•下个月再次发作033.366.7100——3.自己在疾病发作期间受伤050100———4.下个月里疾病发作影响社交033.366.7100——5.癫痫发作1007550250—小计三5生活满意度6•生活质量（评分为1-10）得分*107.上个月内的生活质量1007550250—=小计22情绪8•你是一个紧张不安的人吗020406080100=9.心情不好，无论什么事情都高兴不起来02040608010010.心境是否平和10080604020011.是否感到特别沮丧02040608010012.你是一个快乐的人吗100806040200小计25精力13.感到充满活力吗？100806040200=14.你精力充沛吗10080604020015.你感到精疲力竭吗02040608010016.你感到累吗？020406080100小计24认知功能17.你在思考解决问题方面有困难吗020406080100=18.上个月内你的记忆有困难吗033.366.7100——19.你难以记住别人对你讲过的事情吗02040608010020.你在阅读时难以集中精力吗02040608010021.你难以集中注意力一次做好一件事情吗02040608010022您担心记忆会产生困难吗1007550250—小计26担心用药23•你担心长时间用药会对身体造成危害吗033.366.7100——=24.您担心抗癫痫药物对身体的副作用吗1007550250—25.您担心抗癫痫药物对心理的副作用吗1007550250—小计23

社会功能26•你的健康状况限制了你的社会活动（探亲访友）02040608010027.业余时间（如业余爱好、外出）会遇到麻烦0255075100—28•开车、骑