医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节(14个)：急诊绿色通道的管理:急危重症的管理:麻、精药品管理：门诊麻醉卡检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者和隐私的防护管理；医疗核心制度落实；患者安全目标的管理；围手术期管理；入、出院（转科）管理；抗菌药物应用管理；多重耐药菌管理；输血与药物不良反应管理；有创诊疗操作管理；新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:多部门联席会议制度及相关规定定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案内儿科系统质量检测指标100分外科系统质量检测指标100分麻醉科月质量考核细则100分急诊科月质量考核细则100分ICU月质量考核细则100分科室质量与安全管理小组考核细则10分核心制度检查评分细则12分病历质量管理办法临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：医疗风险防范、控制制度及工作流程医院医疗风险管理方案医院关于对重点病人加强管理的规定医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训各专业、各岗位“三基”培训及考核制度“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：合理使用抗生素和其他药品合理使用血液和血制品围手术期管理与手术分级管理（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行三十、麻醉质量管理数据库：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

急诊管理与持续改进急诊医护人员培训与考核制度：年度的培训计划、培训资料、竞赛、技能评价与再培训急诊医师、护理人员技术和技能要求：徒手心肺复苏、气管插管、除颤仪使用等急诊科轮转医师业务技能标准无毕业三年以下医护人员独立执业、急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责急诊科管理制度急诊检诊、分诊制度医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。医联体内部急诊急救转接服务制度紧急救护时科室、部门之间协调机制与流程重大突发事件医疗抢救记录、演练急诊留观患者管理制度与流程关于急诊留观时间超过72小时的管理规定重点病种紧急会诊和优先入院抢救规定科室服务能力不足时的处理制度：收住科室无床位时的应急管理办法急诊病人病情分级指导原则：急诊分区救治重点病种急诊服务流程与规范急诊抢救和会诊的相关制度急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制质量与安全指标。工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟急诊创伤患者＂严重程度评估＂表重症医学科管理与持续改进关注血栓行动再出发VTE危险因素有哪些？预防措施有哪些？是否落实到位？重点科室：骨科一区、二区、普外科、神经外科、胸外科，内科系统：长期卧床病人？医护配合联合检查二、医疗技术临床应用管理培训有哪些技术？本院？职能部门本科？科室主任回答：代表专业水平的本院有哪些技术？谁批准的？谁有这些资质？你的资格怎样？谁批准的？你科室有哪些先进技术在使用？或者近几年开展哪些？管理流程？有无资质？没有资质还要开展怎么办？平时谁在管？有管理制度吗？三、你科室重点关注的医疗风险点是什么或有哪些？举个例子说说是如何解决问题的？pdca四、科室质量管理小组都有谁？如何开展工作的？近期重点关注的问题有哪些？举个例子说明如