腹外疝详细解读

腹外疝腹外疝第一页，共五十八页。概述第1概述第1节第二页，共五十八页。概念•体内某个脏器或组织离概念•体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成(xmgcheng)的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝(hernia)。V第三页，共五十八页。病因①某些组织穿过腹壁的部位病因①某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；■腹内压力增高：搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。严重腹水的病人搬运重物时腹内压增高第四页，共五十八页。A疝环A疝环M内容物疝囊疝外被着(zii(ziich6ng):疝囊、疝内容物和疝外被盖。病理解剖第五页，共五十八页。股疝腹壁疝1.根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类第六页，共五十八页。ff可复性疝<无血运障碍III2.E第七页，共五十八页。■易复性疝■易复性疝hernia):疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。临床5响类型第八页，共五十八页。临床(lin临床(linchuang类型hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中(qiZhOng),腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。滑动悻布日第九页，共五十八页。因他内41物不入血产*的下至力量构■侦上力mns膻itfda耐知■・&KX<CKJFittM与f合，IVUt为松・,WKX.■«!、"藤成为—M分.肠管壁疝临床伽5类型嵌顿性疝■嵌顿性疝肠管壁疝临床伽5类型嵌顿性疝■嵌顿性疝hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行(qi心ng)扩张囊颈而进入疝微棘肠骨可以包括几个肠样，或SI*形，疝*内各帙顿肠样之间的肠管可隐藏在陵股内・囊，随后因囊颈的弹性收缩,将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。最顿的内容钩仅为部分肠壁，麟牲井未完全楼阻.为肠管壁疝Richter癌〉，如岐顿小肠是小疝第十页，共五十八页。绞窄性斜疝：绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽(seze)变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失,肠管已发生血供障碍。临床(f)临床(f)类型(strangulatedhernia):嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失(xiaoshi),肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,变黑坏死。第页，共五十八页。第2第2节腹股沟疝第十二页，共五十八页。■腹股沟区是前外下腹壁一个■腹股沟区是前外下腹壁一个（yTg»二角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。第十三页，共五十八页。概念分类腹股沟斜疝(分类腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia):疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出(tuchu),斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。第十四页，共五十八页。腹股沟直疝疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。双侧腹股沟直疝腹股沟管解剖峥U）腹外斜脆3!腹寤腹下神经骼腹股沟神经吱下环环或皮下环）。第十五页，共五十八页。■直疝三角■直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。■该处腹壁缺乏完整（w或椎ng）的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。■由该处发生的疝称为腹股沟直疝。第十六页，共五十八页。生理保护机制1.括约肌机制腹压仁腹横筋膜、生理保护机制1.括约肌机制腹压仁腹横筋膜、腹横肌收缩，凹间韧带牵向外上方在腹内斜肌深面关闭内环第十七页，共五十八页。2.闸门机制腹压仁腹内斜肌收缩，K下缘拉直向腹股沟韧带靠拢，加强前壁第十八页，共五十八页。发病第十八页，共五十八页。发病5机制在增高的腹内压作用下,腹在增高的腹内压作用下,腹内脏器（小肠）逐渐离开原来所在部位,通过腹壁薄弱处向体表突出,腹膜成为疝家.第十九页，共五十八页。发病（fabing机制临床表现典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，临床表现典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环,让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。■难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。■嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。■绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性(jixing)炎症及肠祥坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。第二十页，共五十八页。斜疝与直疝的鉴Cl别匕宓峡斜疝与直疝的鉴Cl别匕宓峡斜疝疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧直疝第二页，共五十八页。半球形，基底较宽精索在疝囊前外方分型■分型■I型：疝环缺损直径＜1.5cm（约一指尖,疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。■II型：疝环缺损直径1.5〜3.0cm（约两指尖疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。■III型：疝环缺损直径＞3.0cm（大于两指疝环周围腹横筋膜薄而无张力或己萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。第二十二页，共五十八页。共五十八页。共五十八页。第二十三页,鉴别第二十三页,鉴别(jianb祯)诊断■睾丸鞘膜积液■精索鞘膜积液■交通(jiaotong)性鞘膜积液■隐睾■急性肠梗阻77|_|7J(Zhiliao)■一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术■年老体弱或伴有其它严重(yanzhong)疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。第二十四页，共五十八页。（二）（二）手术（s5）治疗绝大多数腹股沟疝唯有手术治疗才能施5得痊愈，手赫癖可分为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。1.疝囊高位结扎术显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝O第二十五页，共五十八页。■高位结扎■高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死(hudisi)造成局部严重感染的，需择期行修补手术。第二十六页，共五十八页。第二十七页，共五十八页。2第二十七页，共五十八页。2.McVay法：第二十八页，共五十八页。..Bassini第二十八页，共五十八页。..Bassini法：3肌仙项M股沟同带缝合以加强腹股沟管后哗.eiht说»eiht说»2517»ri!«法耕修补术第二十九页，共五十八页。第三十页第三十页，共五十八页。r代鉴a。：次r代鉴a。：次It!25IMSHim卜李.第三十一页，共五十八页。Wf碱..n平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）痢补片加强内囊手术（Stoppa手术）nPHS（proleneherniasystem）手术nKugel手术第三十二页，共五十八页。gngli）gngli）第三十三页，共五十八页。A传统术式无张力修补术大小10〜15%峪1%止痛药）3月〜1年半当天即可F床术后局部牵拉感无恢复正常工作3周休息，3个月轻1周后基本恢复正常用平片无张力疝修补术(平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术)n用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次(c&gci)的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。第三十四页，共五十八页。疝环填充式无张力修补术■疝环填充式无张力修补术■将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合(shih6)很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。第三十五页，共五十八页。PHS疝修补术PHS疝修补术■下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。第三十六页，共五十八页。第三十七页第三十七页,共五十八页。1.经腹膜（负何前法（TAPA）2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法第三十八页，共五十八页。第三十八页，共五十八页。嵌顿性和绞窄性疝的处理g源则1.手法复位(1)嵌顿时间在3〜4小时以内，局部压痛不明显(mingx送n),也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠祥尚未绞窄坏死者。嵌顿性和绞窄性疝的处理(血H)嵌顿性和绞窄性疝的处理(血H)I.不具有手法复位指征者。.嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力皿管，然后根据病情确定处理方法。第三十九页，共五十八页。嵌顿性和绞窄性疝的处理皿原贝嵌顿性和绞窄性疝的处理皿原贝I3.(1)如嵌顿的肠祥较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。⑶必须仔细探查肠管，以免(yim访n)遗漏坏死肠祥于腹腔内。)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第四十页，共五十八页。第四十一页，共五十八页。第四十一页，共五十八页。复发(fE)疝复发(fE)疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝,疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。第3第3节股疝第四十二页，共五十八页。第四十三页，共五十八页。■疝囊通过股环、第四十三页，共五十八页。■疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出(也血)的疝,称为股疝概念股腹殷沟韧带共五十八页。股腹殷沟韧带共五十八页。股管解剖5■股官有两口(股管解剖5■股官有两口(liangkou):上口为股环；下口为卵圆窝。第四十四页,■股管有四缘：前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带；内缘为腔隙韧带；外缘为股静脉。临床表现常在腹股沟韧带临床表现常在腹股沟韧带(rendai)下方卵圆窝处出现一半圆形隆起,疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。第四十五页，共五十八页。第四十六页，共五十八页。■腹股沟斜疝第四十六页，共五十八页。■腹股沟斜疝■脂肪瘤■肿大的淋巴结■大隐(ddyin)静脉曲张结节样膨大■骼腰部结核性脓肿鉴别(腿nbl)诊断将联合肌腱和腹内斜肌下壕将联合肌腱和腹内斜肌下壕缝至耻骨梳韧带上，以加强腹股沟管后壁McVay修补法共五十八页。手木(shbushCi)手木(shbushCi)冶疗■最常用的手术(shbushfi)是腹股沟韧带上方\游离疝囊在第四十七页,第四十八页，共五十八页。其他扁腹外疝第第四十八页，共五十八页。其他扁腹外疝第4节、切口鳞湿、切口鳞湿ii(incisionalhernia)第四十九页，共五十八页。5口仲是发生十■■手木切口处的或■主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝5口仲是发生十■■手木切口处的或■主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增iWj和全身性因素。■最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。概念■切口疝(incisionalhernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床(lmchuang)上比较常见,占腹外疝的第三位。第五十页，共五十八页。临床表现■腹壁切口处膨隆临床表现■腹壁切口处膨隆，有肿块出现■较大的切口疝有腹部牵拉感。■多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性(fuxing)疝。■切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。第五页，共五十八页。第五十二页，共五十八页。治疗第五十二页，共五十八页。治疗■治疗原则是手术修补(xi