肿瘤科主要常见疾病诊疗规范

PAGE4PAGE2肿瘤科主要常见疾病诊疗规范结直肠癌诊疗规范胃癌科室治疗规范肺癌化疗诊疗规范乳腺癌化疗诊疗规范

结直肠癌诊疗规范一、结直肠癌诊断：1、手术后病人：有明确病理诊断及临床分期,手术记录。2、非手术病人：初治病人要有手术记录，病理诊断及临床分期复发病人要评价疾病进展程度，必要时再取怀疑部位病理，从新分期，。二、入院检查：病史及体格检查血常规、血生化（肝功能、肾功能、心肌酶谱、血糖、血离子、）、肿瘤标志物(CEA,CA199,CA125)、尿便常规、贫血系列、心电图、有心脏病史及60岁左心功能全腹增强CT、肺CT平扫，浅表淋巴结彩超；过敏患者可考虑MRI.PET-CT不常规推荐。如果肺、肝疑似孤立转移拟手术病人可推荐（*PET-CT不能替代增强CT扫描）基因检测局部晚期/复发转移病人，若经济条件允许行K-RAS基因检测术后辅助治疗：（一）观察：0期原位癌（二）联合化疗：适应症：II期无高危因素，年龄<70岁，KPS≥90分；II期有高危因素、III期病人，年龄<70岁，KPS≥70分，70-75岁，KPS≥90分；治疗时间：mFOLFOX78个周期/XELOX8个周期*非病人不能耐受的毒副反应或依从性问题，mFOLFOX7方案应用8个周期。若出现神经毒性等不良反应难以进行足剂量化疗时，可给予适度减量以完成8周期化疗*禁忌：慢性炎性肠病和/或肠梗阻；对盐酸伊立替康三水合物或本品中的赋型剂有严重过敏反应史；胆红素超过正常值上限的3倍；Gilbert's病，手术后肠道明显缩短。（三）单药化疗：适应症：I期，年龄≤70岁，KPS≥90分；II、III期，年龄≤70岁，60分≤KPS<70分；或年龄70～75岁，70分≤KPS<90分；病人及家属不同意联合化疗；病人有明显的外周神经病变或Oxaliplatin过敏等。1、sLV5FU2：8个周期。2、希罗达：8个周期。3、替吉奥8个周期4、卡莫氟：8个周期三、复发转移的病人推荐MDT讨论（一）可以手术的肺、肝转移：有证据表明转移或复发：通过影像学检查，明确肺、肝转移能否根治性手术切除，推荐PET-CT检查可进一步明确有无其他转移病灶。初治IV期病人，肠道病变与肺、肝（孤立病灶或集中在某一叶或段）能够根治性切除，可推荐病人手术同时切除。若无法同时性根治性切除，给予全身化疗，并根据疗效决定进行手术或进行晚期治疗。方案选择:FOLFIRI/FOLFOX/XELOX±贝伐单抗FOLFIRI±西妥昔单抗或帕尼单抗（仅KRAS野生型）时机选择：化疗+贝伐单抗*2周期，化疗*1周期—手术—术后治疗（转移灶切除后推荐6个月的围手术期治疗）化疗*3-4周期—手术—术后治疗（二）复发转移未手术的病人但可耐受联合化疗±靶向治疗1、复发转移一线治疗方案：适应症：以往未化疗或曾经化疗但仅应用5-FU类药物或以往应用mFOLFOX7化疗过（1年以后复发），方案选择按以下顺序推荐（1）mFOLFOX7/FOLFIRI/XELOX+贝伐单抗every3weeks（2）FOLFIRI±西妥昔单抗（仅KRAS野生型）every3weeks（3）LV5FU2/卡培他滨±贝伐单抗every3weeks（4）化疗+恩度every3weeks2、转移复发二线治疗方案：适应症：1、mFOLFOX6或CapeOX化疗6-8个周期后病情达到稳定后，因药物毒性改用5-FU类药物维持（mLV5FU2、希罗达、奇诺必通、卡莫氟）维持治疗6-8个周期，当毒性恢复或疾病进展时可按转移复发一线治疗方案进行。2、以往应用mFOLFOX化疗过（1年内复发）的直接选用含伊立替康的方案±靶向药物注意：伊立替康化疗前或同时UGT1A1腹泻预测基因检测3、初始治疗应用FOLFIRI化疗，如进展转到mFOLFOX或XELOX±靶向药物（三）复发转移未手术的但不能耐受联合化疗单药化疗±靶向药物LV5FU2/卡培他滨±贝伐单抗西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）（四）不能耐受化疗的转移复发病人中药、支持治疗等姑息治疗。生物治疗检测淋巴细胞亚群测定生命质量评分记录四、新辅助化疗适应症：III期病人方案：术前首选mFOLFO7、XELOX或FOLFIRI2-4个周期→手术→术后化疗，病灶反应达到PR维持原方案，否则由含奥沙利铂、伊立替康的方案交叉到含伊立替康、奥沙利铂的另一个方案，术后继续化疗，共6个月。五、直肠癌放疗：直肠癌术后辅助放疗：II、III期病人侵及浆膜或与周围组织浸润时（T4），考虑放疗。患者选择：中下段直肠癌（距肛缘10厘米以内）。时机选择:化疗1周期+放疗+化疗。结肠癌放疗六、随访：1、体检3个月一次，连续2年，两年后每半年一次，共5年，5年后每年一次。2、CEA、CA199、CA125每3个月一次，连续2年，两年后每半年一次，共5年，5年后每年一次血常规，血生化、便常规等视病人情况。3、全腹增强CT、肺CT每半年一次（如病人经济条件不好每年进行一次，但半年应行肝胆脾、腹腔淋巴结）3年，以后每年一次。如果为Ⅳ期病人3-6个月一次。4、结肠镜术后1年时检查，如果术前未做或术前未进行全肠道检查，术后3-6个月进行检查，如果异常每年一次，否则至少每三年一次。病人有异常随时进行检查包括PET-CT检查。附件1：化疗方案方案及用法：一、联合化疗方案：1、mFOLFOX7：（1）奥沙利铂：100-130mg/m2，静脉滴注2小时,第一天，用葡萄糖溶解及冲路（2）亚叶酸钙：200mg/m2，静脉滴注2小时,第一天（3）5-FU：2.8g/m2，亚叶酸钙后持续输注46小时三周为一个周期2、XELOX：（1）奥沙利铂：100-130mg/m2IVover2hours,day1（2）希罗达：850-1000mg/m2bidfor14day，休息一周三周为一个周期3、FOLFIRI：（1）伊立替康：180mg/m290分钟滴入，第一天（2）亚叶酸钙：200mg/m2，静脉滴注2小时,第一天（3）5-FU：2.8g/m2，亚叶酸钙后持续输注46小时三周为一个周期二、单药化疗方案1、sLV5FU2：（1）亚叶酸钙：200mg/m2，静脉滴注2小时,第一天（2）5-FU：2.8g/m2，亚叶酸钙后持续输注46小时每三周一个周期。2、希罗达：800-1250mg/m2/次，日两次口服，如果早晚两次量不一样，晚上量大，d1-d14，休息一周，三周为一个周期。3、替吉奥：4、卡莫氟：5、伊立替康：180mg/mIVevery2weeks；350mg/m2IVevery3weeks；125mg/m2everyweekfor4weeksEvery6weeks三、靶向药物：1、Bevacizumab：为3周方案，为7.5mg/kg/次。2、Cetuximab：Cetuximab400mg/m21stinfusion,then250mg/m2weekly，或第二次起可每两周应用500mg/m23、Panitumumab：Panitumumab6mg/kgIVadministeredover60minutesevery2weeks4、恩度15mg/天，连用14天。附件2：高危因素判定高危因素：①病理分级为3-4级②淋巴管或血管浸润③肠梗阻④肠穿孔⑤神经侵犯⑥送检淋巴结<12个⑦切缘阳性或不确定胃癌科室治疗规范主要内容检查和评估辅助治疗局部晚期治疗复发转移患者的治疗最佳支持治疗随访临床试验：NCCN指南认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此所有患者均首选参加临床试验检查和评估病史及体格检查血规、生化（肝肾功、血糖、离子六项）、肿瘤标志物（CEA,CA724，CA199）、尿规、便规+隐血、贫血四项、C13呼气试验.病史及体格检查血规、生化（肝肾功、血糖、离子六项）、肿瘤标志物（CEA,CA724，CA199）、尿规、便规+隐血、贫血四项、C13呼气试验.全腹增强CT（女性必须包括盆腔）、肺CT平扫胃镜及活检（复发转移）PET-CT(对于非根治性D2手术或淋巴结N2转移的病人推荐)Her-2的免疫组化，若Her-2(++)需要进一步行FISH检测见复发/转移的治疗复发/转移见辅助治疗术后局部晚期治疗局部晚期见复发/转移的治疗复发/转移见辅助治疗术后局部晚期治疗局部晚期辅助治疗二、辅助治疗辅助化疗方案：1.联合化疗：（1）XELOX,q3wx8周期奥沙利铂100-130mg/m2,d1,希罗达850-1000mg/m2,bid,d1–14（2）mFOLFOX6,q3wx8周期奥沙利铂100-130mg/m2,d1,2hivdropCF200mg/m2,d1,5-FU2400mg/m2,46hciv注：要求KPS≥90分。2.单药化疗(1)单药S1：80mg/m2/d或按体表面积：≤1.25m280mg/d；1.25m2-1.5m2100mg/d;≥1.5m2120mg/d给药，分两次口服，连服4周休2周，应用1年。(2)希罗达：1000-1250mg/m2/次，BID口服，如果早晚两次量不一样，晚上量大，d1-d14,休1周，21天为一个周期，6-8个周期。(3)卡莫氟：150-200mgTID口服，连3周休一周，6个周期注：要求70分≤KPS<90分。局部晚期治疗1.围手术期化疗：同晚期患者的一线治疗，治疗后重新评估，适当时手术。2.姑息性放疗：不能手术的局部晚期（包括体力状态不能耐受手术者），可给予放疗（同步5-Fu类增敏）。复发/转移患者的治疗一线治疗1.Her-2过表达的腺癌患者（HER-2免疫组化：+++或FISH阳性）：曲妥珠单抗+化疗（q3w/周期，共6周期）曲妥珠单抗：首次8mg/kg,d1,之后6mg/kg,d1;直至疾病进展化疗：XELOX/mFOLFOX6/或与其他方案联用注：要求年龄≤70岁，KPS≥70分；年龄70～75岁，KPS≥90分。2.联合化疗：两种细胞毒药物联合因低毒性首选，三种细胞毒药物方案对于PS评分高的可耐受的患者仍可选。首选方案：氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）+奥沙利铂（用法同辅助化疗，q3w，共6周期）氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）+顺铂DCF方案：DCF改良方案ECF方案ECF改良方案5-FU+伊立替康其他3.单药化疗（直至疾病进展或不可耐受）注：适用于年龄≤70岁，60分≤KPS<70分；或年龄70～75岁，70分≤KPS<90分二线治疗根据既往治疗及PS评分选择曲妥珠单抗+化疗（HER-2IHC+++或FISH+），用法同一线治疗首选其他局部放疗胃局部复发的患者，在应用FOLFOX、含紫杉类等方案6-8个周期化疗后，病人状态相对较好，局部病灶稳定，可用5-FU类药物维持，同时可对胃部病灶放疗。具体如下：病人术后复发有病灶可先一线化疗2-3个周期进行疗效评价，如果达到稳定可再进行2-3个周期的化疗后考虑对病灶放疗，如果一线化疗2-3个周期后病灶进展可换方案再进行2-3个周期化疗，然后评价疗效，如果有效再进行2-3个周期化疗，如果疗效稳定或进展可考虑姑息放疗。最佳支持治疗出血：在病人身体条件允许时，急性出血尽快行胃镜下止血，无效者考虑血管造影栓塞止血或放疗；慢性出血可行放疗。2、梗阻：内镜下球囊扩张或置入支架，胃切除或胃空肠吻合术，空肠营养管。3、疼痛：放疗，止痛药。4、恶心、呕吐：止吐治疗。六、随访肺癌化疗诊疗规范一、参考依据《临床诊疗指南—肿瘤分册》—中华医学会，2005年《临床技术操作规范—肿瘤学分册》—中华医学会，2006年2013NCCN指南二、诊断依据（一）临床表现1由原发肿瘤引起的症状和体征=1\*GB3①、咳嗽：常常为刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰。=2\*GB3②、咯血：通常为痰中带血、血丝痰或间断的少量咯血，以中央型肺癌多见。=3\*GB3③、喘鸣：约有2%的患者可引起局限性喘鸣。=4\*GB3④、体重下降。=5\*GB3⑤、发热：肿瘤组织坏死可引起；多数为肿瘤所致继发性肺炎，抗生素治疗效果不佳。2肿瘤局部扩展引起的症状和体征=1\*GB3①、胸痛。=2\*GB3②、呼吸困难。=3\*GB3③、吞咽困难。=4\*GB3④、声音嘶哑。=5\*GB3⑤、上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压→头面部、颈部和上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。=6\*GB3⑥、Horner综合征：肺上沟癌→颈部交感神经受压→病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。3肺外转移引起的症状和体征=1\*GB3①、神经系统转移：头痛、眩晕、复视、偏瘫等。=2\*GB3②、骨骼转移。=3\*GB3③、肝转移。=4\*GB3④、淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（二）辅助检查1、实验室检查：血清肿瘤标志物（TM）是肺癌诊断及疗效观察中常用的实验室检查手段。癌胚抗原（CEA）是目前肺癌诊治中最常用的标志物，其升高程度与癌细胞数量直接相关，敏感性≥50%。神经元特异性烯醇化酶（NSE）特异性的分布于神经元和神经内分泌细胞，是诊断SCLC的首选。2、影像学检查CT检查：胸部CT是进一步评价术后情况，判断是否有淋巴结和实质器官转移的常用手段。有条件的患者可做更精确的影响学立体检查PET-CT.超声：腋窝淋巴结，颈部及锁骨上淋巴结，肝胆脾，肾上腺超声判断是否有浅表淋巴结和实质器官转移的常用手段3、病理学检查①内镜检查：肺部肿块考虑为肿瘤，估计病变位于亚段支气管以上时用纤维支气管镜行活检。②经皮肺穿活检：适用于肺周边无法用内镜检查者。CT引导的针刺活检组织检查可将周围型肺癌的诊断提高到90%以上。③细胞学检查：痰细胞学检查在中央型肺癌中阳性率可达80%以上。=4\*GB3④术后病理4、其他检查1、MRI检查：对纵膈转移病变MRI比CT更据优越性。因为MRI显示肿瘤侵犯血管或血管内癌栓，对手术方案的制定大有帮助。2、PET-CT检查：PET-CT检查淋巴结转移的灵敏度为84%。特异性为89%。阳性预测值79%，阴性预测值93%。三、治疗方案1、适应症：（1）经病理学或细胞学证实为肺癌病人，及手术后复发转移者或其他原因不宜手术的患者；（2）KPS记分在60分以上者；血象、肝肾功能正常。2、治疗基本方案小细胞肺癌化疗方案EP方案：VP-16100mg，静滴，第1-5天；顺铂60-80mg/m2(水化)，静滴，第1天。每4周为一个周期CE方案：卡铂400mg，静滴，第1天；VP-16每次100mg，静滴，第1-5天；每3-4周为一个周期非小细胞肺癌化疗方案Taxol+DDP/CBP方案:紫杉醇135-175mg/m2，静滴，第1天；顺铂60mg/m2，静滴，第2-4天/卡铂0.4，静滴第2天。每3周为一个周期。DDP+NVB方案：去甲长春花碱25mg，静滴，第1、8天顺铂80mg/m2(水化），静滴，第2-4天/卡铂0.4，静滴第2天。每3周为一个周期GEM+DDP/CBP方案：吉西他滨1000mg/m2,静滴，第1.8天顺铂60mg/m2，静滴，第2-4天/卡铂0.4，静滴第2天。每3周为一个周期。TXT+DDP/CBP方案：多西他赛100mg/m2静滴第1天顺铂60mg/m2，静滴，第2-4天/卡铂0.4，静滴第2天。3、治疗期间观察与检查血常规：骨髓抑制，给予对症支持治疗肝肾功能：转氨酶及肌酐异常，保肝保肾治疗。4、出院标准化疗结束，骨髓功能恢复，转氨酶及肌酐基本正常5、出院随访（日期、内容及检查）完成化疗后，最初两年每3个月1次，两年后每6个月1次，直到5年，以后每年1次。随访内容为病史和体检，特别应注意双锁骨上淋巴结情况；胸部CT/腹部的CT、脑CT或MRI、骨扫描、支气管镜等检查。6、并发症及处理=1\*GB3①胸腔积液胸腔穿刺置管引流，胸腔内注药=2\*GB3②骨转移放疗89锶双磷酸盐修复骨质=3\*GB3③脑转移放疗伽马刀甘露醇及激素脱水降颅压=4\*GB3④上腔静脉综合症卧床，取头高脚低位及给氧。限制钠盐摄入和液体摄入，利尿剂的使用可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状，可静脉用速尿或20%甘露醇。适当的镇静和止痛有助于减轻焦虑和不适。对于严重的呼吸困难、颅压升高应用地塞米松、强的松等能抑制炎性反应从而减轻压迫。症状控制后可针对原发的肿瘤予以放疗、化疗。肺癌化疗治疗诊疗规范相关检查表检查类别检查项目可选项说明化疗前12导联心电图（入院前）准备血常规CEA、NSE、细胞角蛋白19、SCC血糖肝肾功能离子六项复查头CT或MRI肺CT增强造影剂过敏者平扫CT骨扫描PET-CT腋窝淋巴结彩超颈部及锁骨上淋巴结彩超肝胆脾彩超双肾上腺彩超泌尿系彩超化疗后血常规复查肝肾功乳腺癌化疗诊疗规范一、参考依据《临床诊疗指南—肿瘤分册》—中华医学会，2005年《临床技术操作规范—肿瘤学分册》—中华医学会，2006年2013NCCN指南二、诊断依据临床表现1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。（二）辅助检查1、实验室检查：癌胚抗原（CEA）是目前肺癌诊治中最常用的标志物，其升高程度与癌细胞数量直接相关，敏感性≥50%。CA15-3乳腺癌的首选标志物。2、影像学检查超声检查：双乳腺及腋窝淋巴结，颈部及锁骨上淋巴结，肝胆脾超声，妇科超声，判断是否有浅表淋巴结和实质器官转移的常用手段CT检查：头、胸、腹部CT是进一步评价术后情况，判断是否有深部淋巴结和实质器官转移的常用手段。有条件的患者可做更精确的影响学立体检查PET-CT.骨扫描：有骨痛症状可行骨扫描检查。心脏彩超：化疗方案中阿霉素有心脏毒性，应用前及应用中应定期检查。3、病理学检查①细胞学检查：超声引导下细针穿刺取病理=2\*GB3②术后病理三、治疗方案1、适应症：（1）经病理学或细胞学证实为乳腺癌病人，及手术后复发转移者或其他原因不宜手术的患者；（2）KPS记分在60分以上者；血象、肝肾功能正常。2、治疗基本方案

乳腺癌化疗方案方案一：AC方案药物

剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序吡柔比星60mgivNS40ml

iv1

q21d*4环磷酰胺600mg

ivNS40ml

iv1

q21d*4

方案二：CAF方案药物剂量及途径时间(天)及程序氟尿嘧啶600mg

ivdrip5％GS500ml

ivdrip1,8

q28d*6吡柔比星75mgivNS40ml

iv1

q28d*6环磷酰胺600mg

ivNS40ml

iv1

q28d*6

方案三：AC－T方案药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序吡柔比星60mgivNS40ml

iv1

q21d*4环磷酰胺600mg

ivNS40ml

iv1

q21d*4紧接４个周期后输泰素175mg

ivdrip3h5％GS500ml

ivdrip1

q21d*4

方案四：TAC方案药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序泰素帝75-80mg

ivdrip滴注1小时5％GS500ml

ivdrip1

q21d*6预处理：地塞米松8mgBid连续３天（-1,1,2）吡柔比星50mg

ivNS40ml

iv1

q21d*6环磷酰胺500mg

ivNS40ml

iv1

q21d*6

AC－D方案药物

剂量(mg/m2)及途径时间(天)及程序吡柔比星60mg

ivNS40ml

iv1

q21d*４环磷酰胺600mg

ivNS40ml

iv1

q21d*４紧接着泰素帝75-80mg

ivdrip滴注1小时5％GS500ml

ivdrip1

q21d*４

XD方案药物

剂量及途径时间(天)及程序希罗达1275mg/(m2.d)

POBid

1~14

q21d泰素帝75-80mg

ivdrip滴注1小时5％GS500ml

ivdrip

1

q21d

方案六：GC方案药物

剂量(mg/m2)及途径时间(天)及程序健择(盐酸吉西他滨)1000

iv1,8