医院单病种质量管理制度

医院单病种质量管理制度l=JI三三第一条为了加强单病种质量管理工作，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和安全，现根据卫生部有关文件要求，结合医院实际，特制定本制度。第二条单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价；通过单病种质量管理，对疾病诊疗过程及终末质量进行控制，持续改进和提高诊疗技术水平，评价和规范医师诊疗行为。第三条单病种质量管理应坚持：（一） 医疗质量、医疗安全第一原则；（二） 持续改进和提高医疗服务水平原则；（三） 信息数据上报及时性、准确性、完整性原则；（四） 单病种质量控制指标达标率持续改进原则。第四条单病种质量管理实行院科二级管理。第五条院级单病种质量管理组织为医疗质量管理委员会，履行下列职责：（一） 研究制定医院单病种质量管理相关制度；（二） 根据卫生部下发的单病种质量管理控制指标组织实施；（三） 制订单病种质量管理培训计划；（四） 督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况；（五） 对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。第六条科级单病种质量管理组织为单病种质量管理实施小组；组长为临床科室主任，成员由临床科室医疗、护理人员和相关科室人员组成。履行下列职责：（一） 负责单病种质量控制方案的实施；（二） 负责上报单病种质量控制信息；（三） 提出科室在单病种质量控制实施中存在的问题；（四） 讨论研究单病种质量控制指标改善措施，持续改进单病种医疗质量；（五） 对本科室单病种质量控制效果进行评价与分析。第七条单病种选择原则：（一） 医院实行单病种管理的首选病种为卫生部分批下发的单病种管理的病种；（二） 选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；（三） 选择最能代表临床科室医疗特色的病种；（四） 所选病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。第八条单病种质量控制指标管理（一） 以卫生部要求的单病种质量控制指标作为医院单病种质量控制指标，具体单病种质量控制指标见医院有关文件；（二） 医院单病种质量控制目标为：单病种的过程（核心）质量控制指标总体达标率应达到北京市同级医院较好水平。第九条单病种质量管理实施前应当进行相关培训。（一） 参加培训的人员包括：1、 医疗质量管理委员会委员；2、 各相关职能处室人员；3、 临床科室单病种质量管理实施小组成员；4、 临床医护人员、医技科室及其他相关人员。（二） 院级培训内容应包括：1、 单病种质量管理基础理论、管理方法和相关制度；2、 各级各类人员职责；3、 单病种质量管理主要内容、实施方法和工作流程。（三） 科室级培训内容应包括：1、 本专业实施的单病种质量管理相关内容。2、 单病种诊疗规范或指南；3、 《单病种质量管理手册》内容。（四） 培训形式和要求：1、 医院通过讲座、业务例会、院刊宣传等对单病种质量管理进行全员培训；2、 临床科室开展内部讲座学习本专业单病种质量管理内容，充分理解单病种质量管理具体实施方法；3、 实施单病种质量管理的医护人员应通过自学掌握本专业单病种质量管理内容，会具体运用开展临床工作；4、 科室应有单病种质量管理培训记录。第十条单病种质量控制管理流程：（一） 单病种患者入住临床科室后，按单病种质量控制指标、诊疗规范进行诊治。并在病历中如实记录每一个质量控制节点是否按要求执行，如未能执行，在病历中记录理由。（二） 科室主任或上级医师查房时应认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质量控制要求，督促、指导下级医师诊疗工作，不断强化各级医护人员的自我监控意识。（三） 科室在完成单病种每例诊疗后10日内，登录“单病种质量管理控制系统”（/quality/login.aspx），进行相关病种信息报送工作，指定专人核准信息。（四） 实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准，应及时向单病种质量管理实施小组报告。（五） 单病种质量管理实施小组定期对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据“单病种质量监控抽查用简表”认真进行调研、分析、评估。在科室内讨论未达到标准的相关因素，提出改进措施。对本科室不能解决的问题，上报医疗质量管理委员会协调解决。（六） 单病种质量管理实施小组应持续追踪单病种质量管理改进效果。（七） 医疗质量管理委员会每季度对科室单病种质量控制指标达标情况进行分析、评价，协调单病种质量管理过程中遇到的问题，持续改进医院单病种质量管理。第十一条信息统计管理（一）加强单病种质量管理与医院信息统计系统的衔接。（二） 各科室单病种质量管理实施小组按要求网络直报单病种质量管理相关信息，信息应及时、准确、完整填报。（三） 医院信息中心根据相关职能科室对单病种质量管理指标的需求情况提供相关指标的数据。（四） 加强信息化建设，对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。第十二条单病种质量控制的评价管理（一） 以临床科室作为评价单位，用单病种质量控制指标“达标率”作为总体的评价指标，评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。（二） 各临床科室之间运用“达标率”进行横向比较，充分评价各科室之间的单病种质量控制水平。（三） 各临床科室每季度对单病种质量控制管理相关信息进行评价和分析，提出改进措施。（四） 医疗质量管理委员会每季度对单病种质量管理实施效果进行汇总、分析，提出持续改进措施。第十三条临床科室主任是本科室单病种质量管理第一责任人，应做好单病种质量控制情况的监督、管理。第十四条临床科室单病种质量管理实施小组应定期组织活动，分析本科室各项指标的变化趋势，衡量本科室的诊疗能力与质量水平。研究落实单病种质量管理相关规定的方法，采取有针对性的改进措施。单病种质量管理实施小组应有活动记录。第十五条各医技科室做好配合工作，保证单病种质量控制指标的完成。第十六条医疗质量处负责科室单病种质量管理的日常监管。定期监督、检查相关临床科室单病种质量管理情况，发现问题及时向临床科室、医疗质量管理委员会及相关职能部门反馈。第十七条临床科室上报信息准确、无漏报与不报、单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到北京市同级医院水平，医院将按年度考评予以奖励。第十八条各临床科室单病种质量管理信息报告不准确、漏报，不按