第九章-利尿药课件

利尿药和脱水药利尿药（Diuretics）定义

利尿药是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水从体内排除，增加尿量的药物临床应用

水肿

高血压等作用机制

影响尿生成的各个环节2023/10/222尿生成的生理2023/10/223尿的生成过程

肾小球滤过

肾小管和集合管的重吸收和分泌尿生成的生理肾小球髓袢降支细段集合管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl尿生成的生理肾小球髓袢降支细段集合管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl利尿药分类2023/10/226高效利尿药中效利尿药弱效利尿药高效利尿剂代表药物：

呋噻米（furosemide）

依他尼酸（etacrynic

acid）

布美他尼（bumetanide）作用部位

髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl

系统的Cl

结合点2023/10/227高效利尿剂肾小球髓袢降支细段集合管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿药—NaCl高效利尿剂2023/10/229作用

利尿作用

扩血管作用作用机制

抑制Na+-K+-2Cl

的同向转运系统减少经尿排出增加经尿排出2023/10/2210Na+K+Ca++尿量q

尿组成的相对变化高效利尿剂临床用途

严重水肿，注意水电解质紊乱

急性肺水肿和脑水肿

预防急性肾功能衰竭，但禁用于无尿的肾衰患者

加速毒物排出2023/10/2211高效利尿剂不良反应

耳毒性

高尿酸血症

低血压

心率失常

低血钾高效利尿剂2023/10/2212主要药物

氯噻嗪（chlorothiazide）

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）

苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）

环戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位

肾小管远曲小管2023/10/2213中效利尿药中效利尿药2023/10/2214作用

利尿作用

降压作用

抗利尿作用作用机理

抑制Na+-Cl-同向转运系统减少经尿排出增加经尿排出2023/10/2215Na+K+Ca++尿量q

尿组成的相对变化中效利尿药临床应用

各种水肿

高血压

尿崩症2023/10/2216中效利尿药不良反应

低血钾

高尿酸血症

低血压

心率失常

高血钙中效利尿药2023/10/2217低效能利尿药主要药物

氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium®）

阿米洛利（amiloride,Midamor®）

螺内酯（spironolactone,Aldactone®）作用部位

远曲小管及集合管肾上皮细胞，腔侧的离子通道或醛固酮受体2023/10/2218肾小球髓袢降支细段集合管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿NaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗药—阿米洛利—H2O阿米洛利—

H2ONaCl作用机理

抑制肾上皮钠离子通道或阻断醛固酮受体作用特点

与排钾利尿药合用，可预防低血钾。本类药品的不良反应少2023/10/2220减少经尿排出增加经尿排出2023/10/2221Na+Ca++尿量q

尿组成的相对变化K+渗透性利尿（脱水剂）2023/10/2222主要药物

甘露醇（mannitol）

山梨醇（sorbitol）

高渗葡萄糖（50%glucose）渗透性利尿（脱水剂）2023/10/2223本类药物的特点

易透过肾小球滤膜

不易被肾小管重吸收

在体内不代谢

不易从血液向组织中转运甘露醇mannitol是一种已六醇，药用20%浓度药理作用及作用机制

静脉给药—脱水，不从毛细血管渗入组织

口服给药—泻药

利尿作用稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑→尿量肾小管腔液渗透压（不重吸收）↑→利尿扩张肾血管→肾髓质血流量↑→髓质间液Na+↓→髓质高渗区渗透压↓—利尿↑2023/10/2224甘露醇mannitol临床应用

脑水肿、青光眼—术前降低眼压，不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，ivgtt—组织脱水、颅内压↓

预防急性肾功能衰竭在肾小管腔液中发生渗透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管内有害物质稀释—保护肾小管不被坏死—预防急性肾衰。2023/10/2225甘露醇mannitol不良反应

—过性头痛、眩晕、视力模糊

心功能↓→禁用→循环血容量↑→心脏负荷↑2023/10/2226山梨醇sorbitol2023/10/2227用25%浓度是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇葡萄糖50%GS

iv.—脱水、利尿作用不持久—代谢可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。2023/10/2228利尿药的合理临床应用水肿的发病机制和临床症状不同，利尿药的选择也应有所不同。合理应用利尿药不仅能消除水肿，还可避

免利尿药所致水盐电解质、酸碱平衡紊乱。2023/10/2229利尿药的合理临床应用心性水肿

对心性水肿，一是应用强心苷消除病因，二是应用噻嗪类利尿药消除水肿，减少血容量、降低衰竭心脏前负荷，改善心功能。

对重症水肿应用高效利尿药，但应注意补钾或加服留钾利尿药以防止低血钾的发生，并应根据病情调整给药剂量，使其利尿速度不超过水肿液进入血浆的速度。2023/10/2230利尿药的合理临床应用高血压

应用利尿药的目的降低血容量和总外周阻力（早期）降低血管对缩血管活性物质的反应（后期）减少水钠潴留，增强降压药的作用（联合用药）

利尿药是基础降压药

注意对糖耐量和脂质代谢的影响2023/10/2231利尿药的合理临床应用肾性水肿

急性肾炎性水肿通过低钠膳食和卧床休息可消除水肿。无特殊需要时，一般不应用利尿药。

慢性肾炎水肿与血浆中白蛋白丢失过多导致血浆胶体渗透压降低和肾血流量减少有关，故应以补充白蛋白及限食氯化钠为主。重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时，改用高效利尿药并补钾。2023/10/2232利尿药的合理临床应用急性肾功能衰谒

对急性肾衰早期及早应用高效利尿药可通过利尿、增加肾血流量及流速以防止肾小管萎缩和坏死。慢性肾小球肾炎

利尿可减轻水肿，必要时可用激素和其他药物治疗。急性肾小球肾炎

水肿及少尿轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1静脉注射，也可以在20％甘露醇

250ml中加速尿80～100mg，2023/10/2233利尿药的合理临床应用肝性水肿

主要是肝硬化引起

肝性水肿多伴有肝内压

力升高、低蛋白血症和

醛固酮升高，宜先用醛

固酮拮抗药，而后合用

噻嗪类利尿药，无效时，改用高效利尿药或联合

应用醛固酮拮抗药。2023/10/2234利尿药的合理临床应用急性肺水肿

急性肺水肿在采取综合治疗措施的同时，静注呋塞米等高效利尿药可通过减轻左心负担，迅速消除肺水肿。对急性肺水肿伴有心源性休克的病人应禁用上述药物。

一般急性肺水肿，属左心衰竭。都需应用快速的强心苷。通过应用利尿药降低血容量，以改善心功能

要注意控制静脉给药的速度和量，可通过中心静脉压或肺毛细管楔压的监测和调整。2023/10/2235利尿药的合理临床应用脑水肿

对脑水肿的治疗，除一般治疗和病因治疗外，主要是在迅速降低颅内压

可用利尿