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第页共页医疗事故赔偿协议书通用协议双方:甲方(被害方):姓名:身份证号码:住址:联系电话:乙方(医疗机构):名称:法定代表人:住址:联系电话:鉴于甲方(被害方)因在乙方(医疗机构)就医期间发生了医疗事故,为了双方的合法权益,经协商一致,特订立本医疗事故赔偿协议。一、事故经过及责任确认1.1事故经过:在(具体日期)甲方就医于乙方,接受(具体治疗或手术项目)治疗/手术。然而治疗/手术过程中发生(具体事故经过)。该事故导致甲方(具体伤害结果)。1.2责任确认:1.2.1乙方承认该事故是由于其医疗过程中的疏忽、失误或过失所致。1.2.2甲方承认并确认其在接受治疗/手术过程中没有隐瞒或提供虚假信息。二、赔偿金额及方式2.1赔偿金额:2.1.1医疗费用:乙方将支付甲方因该事故而增加的医疗费用,包括但不限于住院费、治疗费、手术费、药品费等,总额为人民币(具体金额)元。2.1.2残疾赔偿金:根据《中华人民共和国道路交通事故责任法》第四十九条,乙方承诺支付甲方因该事故导致的残疾赔偿金,根据乙方医疗机构的相关规定进行计算。具体金额为人民币(具体金额)元。2.1.3精神损害赔偿金:根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十九条,乙方承诺支付因该事故引起的甲方精神损害赔偿金,具体金额为人民币(具体金额)元。2.1.4其他赔偿:除上述赔偿金额外,乙方还将支付因该事故导致的其他经济损失,包括但不限于误工费、交通费、护理费等其他合理费用,总额为人民币(具体金额)元。2.2赔偿方式:2.2.1医疗费用:乙方将直接向甲方支付医疗费用,甲方应提供相应的医疗费用清单和相关发票作为资料支持。2.2.2残疾赔偿金:根据乙方医疗机构的相关规定,乙方将按照约定的方式和时间向甲方支付残疾赔偿金。2.2.3精神损害赔偿金:乙方将一次性支付精神损害赔偿金给甲方。2.2.4其他赔偿:乙方将直接向甲方支付其他赔偿费用,甲方应提供相应的费用明细和相关发票作为资料支持。三、协议的履行3.1甲方履行义务:甲方应按照乙方的要求提供相关证明、资料和收据,配合乙方履行本协议所约定的义务,并遵守乙方的规章制度。3.2乙方履行义务:乙方应按照本协议的约定,及时向甲方支付相应的赔偿金额,保证支付的准确性和办理手续的合法性。四、解决争议方式4.1所有因执行本协议而产生的争议,双方应友好协商解决。如协商不成,可根据享有的合法权益,共同选择以下任一方式解决争端:4.1.1向当地人民法院提起诉讼;4.1.2提交仲裁委员会仲裁。4.2在解决争议期间,本协议的履行不受影响,双方仍应按照本协议的约定履行各自的义务。五、其他约定5.1本协议自双方签字盖章之日起生效。5.2本协议一式两份,甲方和乙方各持一份。甲方(被害方)签字:
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