护理文件书写质量督查表 （病房）_第1页
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文档简介

第一人民医院护理部,,

护理文件书写质量督查表（病房）日期：,,

考核项目,考核要求,科室

,,,

"基本要求

",1.有书写标准册，并认真执行,

,2.书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等,

,3.按要求各栏目填写齐全,

,4.书写有误，应用双线划在错字上，再将正确的写在边上,

,5.各种记录除特殊规定外，均用兰黑水笔,

,6.上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨,

"一般护理记录单

",1．首页由当班护士在本班内完成,

,2．首页“评估”项目填写齐全,

,3．各类健康指导按时完成，执行者签全名,

,4.各类高危评估单及时正确记录，护士长签名符合要求。,

,4．客观记录病人住院期间病情动态变化及护理过程，由当班护士在本班内完成记录，须反映出病情观察、护理或治疗措施、效果,

,5．每次记录均须注明日期，时间并签全名,

,"6．I级护理根据病情变化随时书写,病情稳定每天记录至少1次，II级和III级护理每周至少记录一次，若有特殊病情变化应及时记录",

,7．有引流或特殊治疗、护理措施者须根据医嘱及实际情况准确、及时记录,

,8．患者如病情需要记录“危重护理记录单”或各种监护记录单时，须注明“详见危重护理记录单”或“详见××监护记录单”,

,9．护士长每两周全面审阅一次，如病人住院未满两周出院，护士长至少有一次审阅并写日期和签名,

体温单,1.测量频次按常规进行,

,2.各项内容填写齐全,

医嘱单,1.重整长期医嘱、手术、分娩或转科后整理医嘱时，有统一标注格式,

,2.护士签名完整、规范，字迹清晰,

转运单,1.楣栏填写完全，字迹工整、无涂改,

,2.特殊物品及影像学资料交接须注明名称和数量,

,3.病史资料必须交接，并要求各类检查记录单完整无误,

,4.转运单填写及时、正确、完整,

告病员书,填写完整、清晰，签全名,

健康宣教单,填写完整、清晰，签全名,

危重护理记录单,1、每班须有日期时间，体温、脉搏、呼吸和血压的记录，及反映病情的动态观察、护理措施与效果,

,2、脉搏、呼吸每小时记录、体温、血压视医嘱及相关要求记录,

,3、一切治疗、护理都要记录时间，具体到时、分,

,4、根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录,

,5、每次记录书写后签名，字迹清楚,

,6、应有实际出入量小结等。用蓝黑水笔书写，当班护士在两条横线中签名,

,7。根据医嘱与患者实际病情实施护理，“病危”医嘱须注明,

,8、

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