胰腺超声检查诊断技术规范

第三节胰腺胰腺是人体内仅次于肝脏的大腺体。成人胰腺为扁长三角形器官，长约12～20cm。其位置较深，在胃的后方，相当于第1、2腰椎水平，在十二指肠降部和脾门间横位于腹后壁。无真正的包膜，周边仅有纤细的纤维组织包绕。成人胰腺重约85～95g。可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四个部分。胰头部位于脊柱右侧，第2腰椎水平的十二指肠C字形弯曲内；胰尾位于脊柱左侧第1腰椎椎体至第12胸椎的水平。十二指肠降部和横部紧紧围绕胰头。胰头是胰腺右侧端最宽大的部分，上面与胃网膜孔和小网膜囊相邻。胰头后面与下腔静脉相邻。末段胆总管穿行于胰头的后上部分，终止于十二指肠的瓦特壶腹。故当胰头病变时，如胰头癌时，常侵犯胆总管造成胆总管的进行性狭窄，导致进行性加重的梗阻性黄疸。胰颈部为位于胰头与胰体之间的狭窄部分。它位于小网膜囊后的后腹膜内，长约2cm，肠系膜上静脉穿行于胰颈后部的浅沟内，并与脾静脉汇合成门静脉主干。胰头、颈部癌易压迫或侵及门静脉。胰体部位于主动脉前、小网膜囊后，其前面隔网膜与胃窦和胃体相邻，后面无腹膜覆盖，由右向左直接与腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左肾上腺以及左肾血管相邻。脾静脉位于上述诸结构与胰腺之间。胰体的中线部分位于第1、第2腰椎椎体的前方。因为此处最为固定，故为腹部钝性外伤的常见部位。胰腺在小网膜囊后的后腹膜中间向左走行，逐渐形成胰尾。解剖上很难确定胰体、尾的界限。脾动脉在胰体尾上方，脾静脉在胰尾的后方，左肾静脉在胰体尾下方穿行。胰尾大多可达脾门，也可距脾脏数厘米。主胰管在胰的实质内，自胰尾沿胰的长轴右行，沿途汇集各小叶导管，最后在穿入十二指肠壁时与胆总管汇合形成瓦特壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。主胰管直径≤2mm，胰头部最宽。在十二指肠大乳头的上方约2cm处常有胚胎时胰导管近侧部分遗留下来的副胰管开口，称为十二指肠小乳头。适应证胰腺炎症急性胰腺炎。慢性胰腺炎。胰腺脓肿。胰腺结核。胰石症。胰腺囊性病变假性囊肿。真性囊肿：先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫囊肿。胰腺肿瘤胰腺良性肿瘤：胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等。胰腺恶性肿瘤：胰腺癌、胰腺囊腺癌、胰岛细胞癌、胰腺转移癌等。先天性胰腺异常环状胰腺。右位胰腺。胰腺损伤胰腺介入性超声胰腺实性病变的穿刺活检。胰腺囊性病变的抽吸、引流、硬化治疗。经皮穿刺胰管造影。检查方法（一）仪器条件1、仪器常规检查胰腺，对超声仪器无特殊要求，但是高分辨率的仪器能获得质量较好的断面突向，便于详尽分析与诊断。内镜超声需专用仪器和操作技术准备。2、探头检查成人需用3～5MHz凸阵、线阵或扇形探头，肥胖者可用2.5MHz探头。检查儿童和婴儿选用5～10MHz凸阵或线阵探头。3、仪器调节（1）根据仪器类型和探头频率的不同，适当调节总增益和深度增益补偿系统（DGC），同时根据胰腺的深度刁节聚集。以使图像既足够大，又能显示毗邻组织的关系。（2）根据需要观察的部位及血流速度，随时调节彩色多普勒取样范围，调节速度范围、增益、灵敏度、滤波频率等，达到既能够满意显示感兴趣区内的血流信号，又不出现彩色噪音、彩色外溢和严重混叠。（3）调节频谱多普勒取样门的大小、取样角度、探查速度范围、滤波频率等，以获得清晰稳定的频谱图。（二）检查准备与体位1、检查前准备检查前一天弯吃清淡少渣食物，禁食豆、奶等易产气食物。检查前禁食8～12小时，在上午空腹状态下作检查。超声检查应在钡餐、胃镜等当日检查前先施行。超声检查时胰腺的检查也应先于其他器官，这是因为胰腺位于消化道后方，优先检查可最大限度避免气体干扰，避免强回声性的钡剂等干扰胰腺的显示。对胰腺显示欠佳的患者，饮水或口服声学造影剂500～800ml后检查，能够改善检查效果，对急诊患者可以随时检查。2、体位（1）仰卧位：为常用和首选的检查体位。患者深吸气，使横隔向下，通过尽可能下移的左肝作为声窗检查胰腺。（2）坐位或伴坐位：当胃和结肠内气体较多时，取坐位或半坐位，使肝脏下移，覆盖胰腺，以肝脏作声窗，并推移充气的胃和结肠，避免胃肠气体干扰，常能改善对胰腺的显示效果。特别是饮水后体位，使胃体部下降，能为扫查胰腺提供良好的声窗。（3）侧卧位：当胃和结肠内气体较多，胰尾部显示不清时，饮水后取左侧卧位，使气体向胃幽门或十二指肠及肝曲移动，便于显示胰尾。同样，向右侧卧位使气体向胃底及脾曲移动，便于显示胰头、胰体。（4）俯卧位“采用此胰尾经背侧或经左侧腹部以脾脏和左肾作为声窗显示胰尾，可克服仰卧位检查胰尾受胃肠气体的干扰。3、扫查方法腹部横向和纵向（矢状）扫查，最常用。以左侧腹斜冠状扫查较少用，后者由于利用脾脏和左肾为声窗，对于胰腺尾及其病变显示可能非常有用。4、标准断面（1）横断面：即胰腺长轴断面。主要标志为脾静脉长轴。应显示：胰头（包括钩突）、胰颈、胰体、部分胰尾和主胰管。此外，还应识别并熟悉以下结构：胆总管和胃的横断面、胃十二指肠动脉横断面、腹主动脉、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、十二指肠上部、十二指肠水平部、肝左叶、肝尾叶。应注意，此断面上均匀扩张的胰管易误认为脾静脉，CDFI有鉴别作用。（2）矢状断面1）经胰头矢状断面：标志为下腔静脉长轴。应显示：胰头短轴或矢状断面和下腔静脉。还应识别：肝左叶、胃十二指肠动脉、肝总管、门静脉主干断面、十二指肠上部、水平部。2）经胰颈矢状断面：标志为肠系膜上静脉长轴。应显示：胰颈短轴断面、肠系膜上静脉及其背侧的胰腺钩突部。此外，尚应识别十二指肠水平部。3）经胰体矢状断面：标志为腹主动脉长轴。应显示：胰体短轴断面、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉干及其分支。此外，尚应识别脾静脉、肝左叶、胃体、十二指肠水平部。4）经胰尾矢状断面：标志为脊柱左缘和左肾。应显示：胃、胰尾、脾动静脉和左肾。饮水后取坐位，易于识别。胰腺纵切面是观察胰腺肿瘤对周围大血管有无侵犯的重要断面。（3）左季肋部斜切断面：显示胰尾和左肾上极、左肾上腺的关系。利用CDFI对于观察脾脏、脾动静脉与胰尾关系十分有利。（4）左肋间斜切断面：以脾脏为声窗，沿脾门血管显示胰尾的脾侧，对左季肋部斜断面扫查胰尾与脾血管显示困难的病例尤为有效。（三）测量技术与正常值目前公认的测量方法为：以胰腺的厚径为准。于下腔静脉前测量胰头；于肠系膜上静脉和脾静脉汇合处前方测量胰颈；于腹主动脉前测量胰体；于脊柱或腹主动脉左缘左肾前测量胰尾。由于胰腺的形态个体差异，胰腺不用部位测值的正常范围变化较大。此外，不同年龄段的胰腺大小也有一定差别，老年人胰腺有不同程度萎缩。胰腺的上下径大于前后径。临床习惯以前后经，即厚度判别胰腺是否肿大。综合国内外诸多位学者的测值报道，胰腺前后径正常值参考值如表所示。成人胰腺正常值部位正常（cm）可疑肿大（cm）异常（cm）胰头<2.02.1~2.5>2.6胰体<1.51.6~2.6>2.1胰尾<1.21.2~2.3>2.3胰管<0.20.2~0.3>0.3三、检查内容（一）观察内容1、首选采用上腹部横断面观察胰腺的位置、形态、大小、表面、内部回声、胰管状态、与周围组织关系等。若有异常，应多断面扫查以确定病变的位置、大小、边缘、内部回声、血供状态，有无声衰减及其程度。2、观察胰腺及其病变与周围血管的关系，血管有无移位、变形，血管内有无血栓，胰腺周围有无肿大淋巴结。3.对于急性胰腺炎，还应仔细观察胆道系统有无结石强回声等其他病变。胰周积液、网膜囊、肾前间隙积液，不仅是急性胰腺炎常见的伴随声像图征象，而且是急性重症胰腺炎的佐证，必须仔细观察。此外，还需注意有无腹水、胸水、肠麻痹等征象。四、注意事项胰腺是超声检查最困难的腹腔脏器之一。检查胰腺一定要熟悉其余毗邻组织的解剖关系及声像图标志，其中最重要的是脾静脉。在部分口服造影剂困难的患者，应首先确定脾静脉的位置，然后再在其前上方寻找胰腺。对于标准断面的解剖关系，也应特别熟悉。容易发生混淆的情况有：1、胰腺的形态和位置约1/4的人胰腺形态或位置有变异。熟悉胰腺形态的各种类型和位置，对选择扫查断面和判定是否异常特别重要。2、当进行横断面扫查时，是否看清了脾静脉的走行，并位于胰腺的后方。不要将头侧的脾动脉或足侧的左肾静脉误认为脾静脉。3、当胰头部肿瘤等病变不明显，而胰管均匀性扩张时，勿将扩张的胰管看作脾静脉而漏诊。彩色多普勒有利于鉴别。4.与胰头紧贴的肝尾叶，容易被误认为胰腺肿瘤。多断面扫查可判定肝尾叶与肝左叶背侧的连续关系。5、胰周围肿大的淋巴结与胰腺紧贴时，很容易被误认为胰腺肿瘤。6、后腹膜纤维化时声像图显示为近似胰腺的回声带，勿误认为胰腺。纤维化常发生于胰腺下部，腹主动脉与肠系膜上动脉之间，脾静脉后方，不符合胰腺的解剖位置。7、部分患者胰头和钩突部的原始腹胰呈低回声，可能被误认为肿瘤。但多断面检查发现其为非球形结构。8、胰头区的无回声病变，应注意是否为十二指肠积液，观察有无蠕动或改变体位来加以分辨。9、胰尾是最难显示的部位。右侧卧位左冠状断面对显示胰尾部很有帮助，应列为常规检查断面。10、胰体尾部肿物可使脾静脉后移，而腹膜后肿物或淋巴结肿大又可使脾静脉前移，致使以脾静脉确定胰腺位置发生困难。在这种情况下，彩色多普勒对识别胰周结构有重要价值。11、如需饮水或造影剂观察的患者，饮水或造影剂时应避免大口吸气后再饮，以致气体随之咽入胃内，影响声窗，干扰观察。如改变体位或饮水等后，仍不能显示胰腺，应嘱患者改期再来检查。五、常见疾病、（一）急性胰腺炎根据病理变化可分为：急性水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎或急性出血性坏死性胰腺炎，又称重症胰腺炎。前者最多见，约占90％以上。一般认为是由胰腺消化酶被激活后对胰腺组织自身消化所引起的化学炎症。1.病理与临床急性胰腺炎患者在发病前常有饮酒、饱食或高脂餐史，有些患者既往有胆石症发作史。急性腹痛是急性胰腺炎最突出的症状，也是最先出现的症状。疼痛为持续性，逐渐加重，伴有胆石发作者，则兼有右上腹绞痛，约占％～20％。40％～50％的急性胰腺炎患者有后背及腰部牵涉痛。消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。此外有黄疸、发热、腹水、胸水、电解质紊乱、出血、皮下瘀斑及休克，甚至猝死。伴有血清淀粉酶、尿淀粉酶增高。2、声像图表现二维超声：典型急性胰腺炎超声所见：（1）胰腺弥漫性体积肿大：以前后径增大为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾管梗阻形成局限性炎症有关。（2）形态和边缘的变化：比大小能更客观地反映胰腺的病理变化。轻型炎症时，边缘整齐，形态规则；重型时边缘模糊不清，形态下规则，胰腺与周围组织分界不清。（3）内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死性内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。（4）胰管：轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。（5）积液：常见于胰周、小网膜囊‘肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。（6）假性囊肿：多发生于胰周或胰内。（7）胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声，是最严重的局部并发症之一。彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加困难。脓肿坏死区血流完全消失。3、鉴别诊断大多数病例有较典型的超声表现，结核临床表现和血清淀粉酶检查，一般可得到诊断。超声对急性水肿性胰腺炎的诊断率可达78％～92％，对坏死性胰腺炎的诊断率达89％～92％。约10％～30％的病例超声检查无异常，应结合临床进行诊断。轻型与重型胰腺炎的超声鉴别间表。轻型与重型胰腺炎鉴别类型轻型胰腺炎重型胰腺炎胰腺肿大轻中度弥漫性肿大严重弥漫肿大胰腺边缘清晰不整、模糊不清异常胰腺回声均一低回声不均一混合回声胰周积液量少较多见、量多胸水、腹水少见多见肠麻痹、积气、扩张少见多见需与急性胰腺炎相鉴别的疾病有：（1）鉴别急性胰腺炎和慢性发作性胰腺炎：慢性胰腺炎急性发作的超声表现可与急性胰腺炎的出血坏死性相似，根据声像图很难鉴别。必须动态观察，并结合临床表现，一般可疑鉴别。（2）局限性胰腺炎与胰腺癌：胰腺癌边缘不规整、内部回声不均、后方回声衰减，向外突起或向周围浸润，肿块内无贯通胰管，胰外无积液等超声表现，需结构病史、CA199、胰淀粉检查等，必要时行超声引导下活检。（3）弥漫性肿大的急性胰腺炎与弥漫性胰腺癌：均可显示高回声或混合回声，边缘不规则。胰腺癌有向周围呈蟹足样或锯齿样浸润性生长，周围器官移位，周围血管受压或受浸润，胰周淋巴结肿大等。根据声像图的动态变化，结合临床资料予以鉴别。（二）胰腺癌1、临床表现胰腺癌出现临床症状时往往已属晚期，因在病程早期患者可无症状或症状很不典型，70％～80％的胰腺癌发生在胰头部，体、尾部次之，有时全胰均有。（1）主要的症状是黄疸，特别是胰头癌。胰头癌引起的黄疸是进行性加重。胰体癌或全胰癌知识在并承担晚期才有少数患者出现黄疸。（2）腹痛：因肿瘤部位的不同而异，胰头癌的患者往往可有进食后方上腹部胀满不适或腹痛，胰体尾部癌腹痛往往在作上腹或脐周，后期因肿瘤侵及腹膜后神经组织而引起腰背痛，可呈束带痛。（3）食欲缺乏，消化不良，致使患者周身无力、体重减轻。（4）体征：在出现梗阻性黄疸时可因胆汁淤积而肝大，胆囊肿大。少数患者可有左锁骨上淋巴结专转移。2、声像学表现二维超声：（1）胰腺内肿物：胰腺内肿物是诊断胰腺癌的直接依据，小于2cm的肿瘤多为均与低回声，圆形，与正常组织无明显界限，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀增加，部分可有钙化、液化或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润性生长，形态不规则，后方回声衰减。（2）胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于2.cm，胰体尾前后径大于2.0cm。全胰腺癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。（3）胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。（4）胰管不同程度均匀性扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。（5）胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内。（6）胰周血管的压迫和侵犯：肿瘤附件的血管被推移‘挤压、变形、或管腔内见实性回声，或被肿瘤包绕。（7）周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。（8）淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内壁呈低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性可能性大。（9）胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，脾静脉背侧至肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系根部收侵犯。值得注意的是：①胰腺癌小于2cm时，肿瘤显示困难。胰腺大小无明显变化，胰管可无明显扩张，要仔细观察胰内回声的微小变化，注意间接征象，必要时进行超声内内镜检查；②脾动脉走行与胰管非常接近，易误认为扩张的胰管，必要养成沿扩张胰管向头侧追踪管道走行的习惯以减少误诊，彩超有利于鉴别。对于确认为扩张的胰管，可追踪了解胰管的梗阻部位；③横切扫查时对胰周围器官肿瘤易误认为胰内肿物，必须纵横2个切面进行鉴别；④副胰管与主胰管连通，或肿瘤较小，或肿瘤位于胰腺钩突部胰管内径可正常；⑤全胰腺癌时可仅表现为胰腺内回声不均，边界不整，胰腺大小正常。彩色多普勒超声（1）彩色多普勒超声表现：直径4cm以内的胰腺癌内很少能检测出血流信号，肿瘤增大时可于周边部分检出低速血流，远比肝癌、壶腹癌‘肾癌和胰腺的其他类型的癌肿血流稀少。肿瘤对周围大血管有无压迫和侵犯是检查的重点。血管可被推移、挤压、变形，或管腔内癌栓形成，或血管壁高回声层断裂，或被肿瘤包绕。血流频谱可出现湍流、速度加快或减慢或消失等改变。（2）彩色多普勒超声检查的意义：①胰腺癌为少血供肿瘤，肿块内血流信号稀少支持胰腺癌的诊断；②血流的观察有助于各种肿瘤的鉴别诊断，如胰岛细胞癌、胆管癌为多血供肿瘤，胆道肿瘤血供较胰腺癌丰富。2cm以上的肿瘤彩色多普勒超声未观察到血液信号，肿瘤多原发于胰腺；2cm以下肿瘤内观察到血流信号，肿瘤原发于胆管可能大；③彩色多普勒超声有助于对大血管的定位和鉴别，特别是肿瘤巨大周围血管移位明显在二维超声定位定性困难时，彩色多普勒超声有其独特作用；④彩色多普勒超声可同时从不同的切面显示肿瘤及其周围的动脉和静脉，显示管腔内和血管壁的改变，直观显示肿瘤与周围血管关系，鉴别血管单纯受压和侵犯，为外科手术方式的选择提供有力的依据。研究结果表明，以肿瘤包绕肝动脉1/2周作为侵犯肝动脉指标，以门静脉壁回声消失和中断作为侵犯门静脉指标，诊断整齐率分别为98.4％、94％。3、诊断与鉴别诊断胰腺内回声不均，边界不清、后方回声衰减、内壁血供贫乏的肿物，是诊断胰腺癌最直接的证据。肿瘤不明显，以胰胆管扩张或胰腺局部肿大为主时，需进行进一步检查。下列疾病需与胰腺癌相鉴别：（1）假瘤型胰腺炎：主要特点是：①与正常组织分界不如胰腺癌清楚，内部回声均匀，与正常胰腺组织相比回声性质不变，只是回声水平不同；②胰管扩张程度轻，胰管内径粗细不均；③有胰管穿通征；④有慢性胰腺炎的超声表现；⑤内有正常血管走行。（2）胰腺囊腺瘤、囊腺癌：主要特点是：①多生长在胰体或胰尾部；②肿瘤多为非实性的多房性肿物，囊壁厚，内壁不光滑；③部分肿瘤以实性回声为主，但透声性好，后方回声无衰减；④胰管扩张较少见；⑤肿瘤