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文档简介

解析——理论不正确鱼骨图人员其他

为什么病人胰岛素注射理论差物法病人接受能力差依从性差理论差责任心不足护士培训欠缺流动大资料不完善同类药多药物规格多工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多宣教不详细宣教内容欠完善欠标准流程图宣教流程欠完善解析——操作不正确鱼骨图人员其他为什么病人胰岛素注射操作不正确物法病人经济差依从性差培训少支持力差护士指导欠规范新护士多宣传资料示教笔种类不齐资料不齐工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多病人操作机会少示范时间短无定位工具标准流程不完善家属宣传栏不明显培训完无考核解析——要因选定表（理论）

解析——要因选定表（操作）解析——理论不正确鱼骨图人员其他为什么胰岛素注射理论差物法病人接受能力差依从性差理论差责任心不足护士培训欠缺流动大宣教资料不完善同类药多药物规格多工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多宣教不详细宣教内容欠完善欠标准流程图宣教流程欠完善解析——操作不正确鱼骨图人员其他为什么胰岛素注射操作不正确物法病人经济差依从性差培训少支持力差护士指导欠规范新护士多宣传资料示教笔种类不齐资料不齐工作强度大病人多工作量大环境因素无适宜环境环境嘈杂陪人多病人操作机会少示范时间短无定位工具宣教流程不完善家属宣传栏不明显培训完无考核末端原因验证内容验证方法确认时间验证人验证结果真因确认培训欠缺查看胰岛素注射培训资料查阅资料2-3

科室无完善的培训制度和资料是宣教不详细观察护士胰岛素注射宣教的内容护士查检表2-3

宣教时间不一，大多是出院前进行简单讲解是宣教内容欠规范查看护士胰岛素注射宣教的内容护士查检表2-3

宣教内容欠统一，没有使用教学用具是病人无考核询问和查看病人是否掌握胰岛素注射提问病人2-4

病人没有掌握或只是简单了解注射方法是病人操作机会少询问住院患者是否有机会自己注射胰岛素提问病人2-4

100%患者在住院期间没有进行较规范的胰岛素注射是解析——真因验证项目日期评估

注射方法

理论

正确合计总项目数注射部位皮肤食物准备血糖值消毒正确排气正确调剂量正确进针角度正确握笔手法正确按压正确低血糖知识储存方法正确有效期正确部位轮转正确酒精胰岛素针头111111111101111114135200010101101111083111111111011110134011111101001110105110011110010101961100111100101111071111111111101011381110111111101111390101011110101008正确合计68567988728496598正确合计19

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