老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表

老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表1、姓名【填空题】________________________（请填写中文）2、性别【单选题】○男○女3、年龄（岁）【填空题】________________________4、身高（米）【填空题】________________________5、体重（公斤）【填空题】________________________6、文化程度【单选题】○小学○初中○高中或中专○大专○本科及以上7、疾病诊断【填空题】________________________8、糖尿病病程【填空题】________________________分割线一、血糖情况9、结肠镜检查安排时间【单选题】○上午○下午10、检查当日是否出现低血糖反应【单选题】○是○否11、您低血糖反应的表现为【多选题】□头晕□发冷□心慌□手抖□饥饿感□其他12、您发生低血糖后护士对您采取了哪些措施【多选题】□立即平卧，保持安静，监测血糖□给予葡萄糖水饮用□给予葡萄糖静脉滴注13、在您肠道准备期间护士给予了哪些护理【多选题】□禁食期间暂停使用胰岛素□检查控制在上午完成□检查前护士向您讲解低血糖的相关知识二、饮食情况14、住院后您一日三餐主要来源是医院的糖尿病餐吗【单选题】○是○否15、是否有进食辛辣、油腻或坚硬不易消化的食物【单选题】○是○否16、检查前三天是否坚持少渣饮食，如：稀粥、面条、鸡蛋、鱼、豆腐【单选题】○是○否17、检查前三天是否进食产气食物，如、豆浆、牛奶及乳制品【单选题】○是○否18、检查前口服清肠剂时间【多选题】□检查前一天下午16：00□检查前一天晚上20：00□检查当日早上7：0019、检查前口服清肠剂的量是【单选题】○少于2000毫升○等于2000毫升○大于2000毫升20、检查当日是否禁食【单选题】○是○否三、排便情况21、您的排便习惯是（天/次）【填空题】________________________22、肠道准备期间是否出现以下情况【多选题】□大便＞3天/次□自觉腹胀、排便干燥困难□排便顺畅，无以上情况出现23、您采取了哪些措施【多选题】□血糖较为稳定的前提下进行适当的运动，促进肠道的蠕动□多喝水，增加粪便中的水分，加快肠蠕动□在腹部进行自右向左的的顺时针环形按摩，促进肠道蠕动□遵医嘱服用口服缓泻剂和促进胃动力药物□检查前实行灌肠24、检查前大便情况【多选题】□无色水样便□黄色水样便□粪便带渣四、运动情况25、活动能力【单选题】○活动完全受限，长期卧床○可自行坐起，但是不能行走○可在他人的帮助或借助助行器的情况下行走○偶尔自行行走○经常自行行走26、肠道准备期间有进行以下哪些运动或健身形式【多选题】□散步□快走□健身操□其他27、运动频次【多项填空】经常（次/周）________________________偶尔（次/月）________________________基本不________________________28、平均每日运动时间【单选题】○少于30分钟○30-60分钟○大于60分钟五、心理情况29、既往是否做过结肠镜检查【单选题】○是○否30、既往结肠镜检查次数【填空题】________________________31、检查前是否出现以下情况【多选题】□平常心□焦虑□心慌□失眠□其他32、家人是否知晓需要进行结肠镜检查【单选题】○是○否33、是否完成结肠镜检查【单选题】○是○否34、未完成的原因【多选题】□肠道准备差□个人不耐受□梗阻或其他疾病