医疗质量质检汇总

科室床号姓名存在问题处罚金额合计急诊科4徐XX心电图无医师签字。201602夏XX2月22日、23日、24日病程未签字。309顾XX心电图无医师签字。208Txx2月20日病程记录无医师签字。206王XX病危患者，仅入院当天有抢救记录，缺多次病程记录。5011竹XX1、 医患沟通无医师签字；2、 授权委托书无患者签字。20内科24李XX1、 2月16日、17日、18日临嘱，2月18日、19日长嘱未签字；2、 缺多次病程记录。708023孙XX2月23日长、临嘱未签字。10内三科38马XX1、 2月17日临嘱未签字；2、 入院半月无修正诊断。3020054钱XX入院当天医患沟通无医师签字。1030耿XX1、 多天医嘱无医师签字；2、 授权委托书空白；3、 医患沟通无患者签字、无医师签字。9041臧XX1、 月经史中出现笔误“48拒经”；2、 首程后无病程记录。6047彭XX医患沟通无患者签字。10外一科20范XX2月25日手术，无术前小结、无手术记录、手术安全核查表无医师签字。2002205唐XX手术安全核查表无医师签字。20外三科5李XX1、 多天医嘱无签字；2、 入院记录、首次病程无医师签字。9049012窦XX入院5天，无入院记录及首程。2007唐XX1、 多天医嘱未签字；2、 手术安全核查表无医师签字；3、 1月30日后无病程记录；4、 手术同意书无医师签字；5、 无术前小结及手术记录。200外四科+8张XX1、 2月23日临嘱无医师签字；2、 2月23日入院记录、首程无上级医师签字（陶玉禹）；3、 首程后缺病程记录一次；4、 医患沟通无患者签字。60100+4蒋XX缺病程记录一次。20+7郭XX缺病程记录一次。20科室床号姓名存在问题处罚金额合计妇产科B36王XX2月23日临嘱未签字。1010检查方法：随机抽查2015年2月27日临床运行现病历，共计130份。存在问题：2015年2月份所抽查的运行病历除儿科、内一科、内四科、外二科完成较好外，其余科室存在问题较多。主要问题集中在医嘱、入院记录、病程记录这三方面。急诊科抽到心电图无医师签字的两份，病危患者缺多次病程记录。内三科抽查到医患沟通无医师签字，授权委托书空白的病历。外一科、外三科抽查到不合格病历，主要问题是缺手术相关记录及手术安全核查表无医师签字。建议：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。要求各临床科室严格按照《病历书写基本规范》中的相关要求完善运行病历，按时按质完成病程记录及签署医嘱。责令麻醉科督促外一科、外三科认真完成手术安全核查，及时完善手术相关记录；责令急诊科、外一科、外三科及时整改，按时完善病历文书记录，避免医疗纠纷的发生；要求各科室严格按照创建等级医院期间的相关要求完善授权委托书及医患沟通的记录。

图2——妇产科、外科运行病历主要存在的问题科别床号姓名存在问题处罚金额合计急诊科2李XX入院记录无修正诊断。2020内一科+2向XX病历资料中患者为向文凤，而病案首页患者姓名为“刘茶仙”，张冠李戴，单项否决。20030057夏XX住院15天，仅有上级医师查房记录1次，缺1次。2011李XX2月2日两次医患沟通记录时间为同一时间。20+5赵XX1、 2月16日行颅脑MRI检查，但无MRI报告单。2、 2月18日修正诊断，当天病程记录中未分析描述。4036彭XX既往史描述前后矛盾：“反流性食管炎、胆囊切除术”病史，无外伤手术史。20内科29孔XX2月12日11时入院，入院记录时间为2月14日14:09，入院记录未在24小时内完成，单项否决。20043060顾XX1、 2月13日行胸部正位片检查，但无胸片报告单；2、 病历资料顺序杂乱。406洪XX缺上级医师查房记录或科主任查房记录1次。2015何XX多天次临嘱未签字。5043耿XX缺医患沟通记录1次。2025周XX1、 2月10日后缺病程记录1次；2、 授权委托书上仅有受托人签字，余空白；3、 入院诊断与病案首页不符，未修正诊断。6046夏XX缺医患沟通记录1次。2026孙XX缺医患沟通记录1次。20内四科3马XX1、 1月25日09:05记录修正诊断，而1月25日09:37病程记录中描述：患者目前诊断不明确，继续完善相关检查，前后矛盾；2、 1月23日临嘱未签字。306014李XX1月27日临嘱未签字。1034朱XX2月15日修正诊断，当天病程记录中未描述分析修正诊断原因及依据。20科别床号姓名存在问题处罚金额合计妇产科B38李XX1月31日临嘱无医师签字。10200B13臧XX1、 手术安全核查表缺手术开始前核查签字；2、 无术前小结。70B28李XX1、 1月31日至2月5日缺病程记录1次；2、 无术前小结。70A36仁XX无检验、超声等辅检资料。50心电图室内一科57床夏XX2月17日动态心电图报告单无医师签字。2020检查方法：随机抽查我院各临床科室2015年2月份归档病历136份。存在问题：2015年2月各临床科室归档病历各科主要问题集中在医嘱、入院记录、病程记录这三方面。各科均有入院记录修正诊断，但病程记录未进行分析的情况。内一科及内二科抽到不合格病历各一份，内一科的不合格病历存在问题是病历资料张冠李戴，内二科不合格病历的主要问题是入院记录超时完成。另外妇产科抽查到手术安全核查表无手术开始前核查签字及缺术前小结的病历。内一科抽查到动态心电图无医师签字的病历1份。内一科、内二科、妇产科均抽到缺辅助检查报告单的病历。建议：在以后的临床工作中要求各科临床医师按时按质完成病历书写，质控小组认真履行职责，各科主任认真把关。要求各临床科室严格按照《病历书写基本规范》中的相关要求完善运行病历，按时按质完成病程记录及签署医嘱。责令麻醉科督促妇产科认真完成手术安全核查，及时完善手术相关记录；责令内一科、内二科及时整改，按时完善病历文书的记录，避免医疗纠纷的发生；要求各科室严格按照创建等级医院期间的相关要求完善授权委托书及医患沟通的记录。图3——各科终末病历主要存在的问题科室床号姓名存在的问题处罚金额合计急诊科20张XX输血记录兀善。00儿科+7夏XX输血记录兀善。00内一科1王XX输血记录兀善。05022李XX1、 1月15日输血后已记录输血记录，1月16日09:26病程记录重复记录一次输血记录，时间逻辑不吻合；2、 输血知情同意书上输血前检查结果填写不全，未注明血已抽，结果未回及患者家属签字认可。50内三科9易XX2月15日输血记录显示，2015年1月30日19：40开始输血，2015年2月15日18:57输血结束，时间记录错误。5010029杨XX1、 患者1月30日、31日两次输血记录完善，但2月4日转上级医院，无患方同意并签字，当天病程记录仍描述再次给予输血治疗；2、 2月2日心电图报告无医师签字。50外二科61崔XX输血当日无输血记录，第二日病程仅提及一句“昨日输血治疗”。5060元30铁XX1、 输血记录兀善；2、 手术前乙肝结果未回，签署输血同意书时未注明“血已抽、结果未回”。10外三科62马XX1月15日18:10-20:55术后输血，1月16日输血记录为今日给输血治疗，记录时间矛盾。5050妇产科B27廖XX1、 输血记录兀善；2、 无术前小结；3、 2月4日14:06长嘱未签字。60400A43马XX2015年2月10日15:09输血记录显示输血时间为15:10-18:45，时间逻辑错误。50A25徐XX输血记录完善；0B17卓XX缺第2页病程记录（单票否决）。200A50张XX1、 2月6日输血后已复查血常规，但未在病程记录中或出院记录中描述贫血纠正情况；2、 出院病历顺序错误。70A46董XX输血记录完善；出院病历顺序紊乱。20检查方法：抽查2015年1月归档的输血病历共15份。存在问题：所抽查15份输血病历中存在的主要问题是：输血记录不全面，输血记录时间节点逻辑错误，输血后未复查血常规评估输血效医疗质量检查果这三方面。其中内一科、内三科、外三科输血记录中时间节点逻辑错误。内一科、外二科输血同意书上未记录“血已抽，结果未回”或无患方签字确认。另外妇产科抽查到一份遗失病