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附件2医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：用药病人信息用药信息通用名姓名病历号主要诊断药物用法感染性疾病科科是否会诊使用前是否微生物送检是否紧急情况下使用处方医师处方时间审方药师美罗培南123456支气管扩张合并感染500mg/q12h是是否李某20170103王某附件3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：责任部门责任人职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机

2特殊使用级抗菌药物使用量占比住院患者特殊使用级抗菌药物使用率住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数住院患者替加环素使用率住院患者替加环素使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率4住院患者抗菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数5住院患者抗真菌药物使用率住院患者抗真菌药物使用强度注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数6I类切口手术预防用抗菌药物比例7I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率8住院患者抗菌药物静脉输液占比9静脉输液使用率儿科门诊患者静脉输液使用率急诊患者静脉输液使用率住院患者静脉输液使用率10住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数11接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率说明：1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。4.表格中第8项“静脉输

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