医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿

医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿

(2012-11-0522:10:32某起道路交通事故中，某乙驾驶的机动车与某甲驾驶的机动车发生碰撞，造成某甲受伤、受损的交通事故，某甲负事故的主要责任，某乙负事故的次要责任。伤者某甲将肇事车驾驶人（即某乙）、车主某丙及承保肇事车交强险的保险公司诉至法院，要求各被告共同赔偿各项经济损失46291元，其中医疗费用5103.03元。各被告提出，某甲主张的医疗费用中，医疗保险已经报销1970.39元，实际支付的只有3001.74元，只认可其中的3001.74元，医保已报销的1970.39元不应再由各被告赔偿。由此提出了一个问题，医疗保险已经报销的医疗费用应否再由本案被告赔偿？

对于医疗保险已报销的医疗费用应否核减的问题，主要有两种观点：

第一种观点认为，社会保险统筹的支付部分，并不构成受害人医疗费部分的直接损失，故应在赔偿总额中予以扣除，即本案中各被告只应赔偿3001.71元。

第二种观点认为，由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，因此受损方就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医药费而抵减，第三人无权基于此而减轻赔偿责任。所以该医疗费不应该扣除医保报销部分，各被告应赔偿5103.03元。笔者认为，尽管现行法律法规和司法解释没有明确规定医疗报销已报销的医疗费用应予核减，但从法律和法律实务角度，医疗保险已经报销的医疗费用应严格核减，不应再由侵权第三人赔偿，更不应由保险公司赔偿。理由如下：第一、处理和认定道路交通事故赔偿纠纷所产生的医疗费用，目前主要依据两条：一是根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”对于这里实际发生的数额，存在两种截然不同的理解。一种观点认为，这里实际发生的数额没有说必须是伤者实际支付的，因此不能以该条核减医疗保险已报销部分。确实，该条没有明确何谓实际发生部分，更没有明确表明已报销部分就不是伤者实际产生的费用。笔者，解释该条应结合上下文进行解释，并应从符合社会一般人的理念出发进行阐释。首先，医疗费用的赔偿数额，解决的是医疗费用这一赔偿项目总的问题，不仅仅是解决伤者自己支付医疗费用的问题。因为医疗费用这一总项下面，既包括本人支付的医疗费用，也包括其他义务人支付的医疗费用。假设伤者主张的医疗费用数额里面包含了其他单位和个人垫付的部分，而且被告个人或者单位主张扣减的，在计算赔偿总额时就应予剔除，不计入伤者的实际损失范围，这也是法院的通常做法。其次，实际发生的数额，暗含了一个前提—伤者或者死者（可理解为抢救无效死亡的交通事故受害人）。因为医疗费用既然已经产生，必然有一定的承受主体，必须依法查实费用的承受主体。机动车交通事故责任纠纷中，伤者一般是先行垫付医疗费用，或者自行支付一部分、其他责任人垫付一部分进行治疗，但是，名义的承受主体必然是受伤或者死亡的受害人（抢救后死亡），而不可能时而是本人，时而是其他人。而且，即使交通事故受害人死亡，记账也只能记在当事人名下，而不可能是其他人。因此，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，暗含了一个前提—伤者或者死者，补全了就是“按照一机构审查不严，在没有经过实地调查走访情况下，都会予以报销，受害人在医保部门报销部分医疗费后，凭从医院复印加盖校对章的医疗费用收款收据再次就医疗费用单据上的金额上向侵权人主张赔偿，全然不顾医保已经报销部分医疗费用的事实。若法院判决侵权人就已报销医疗费用金额再行赔偿，将导致受害人就报销部分获得双重赔偿。其次，部分伤者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲惨事故的印象，拒不出院、拒不出示医疗费用单据、拒不提供病历和诊断证明，仅凭欠费证明、费用明细清单就向侵权人主张赔偿，暗地里想法设法骗取医疗保险的报销，必须予以警惕。再次，侵权法领域填平原则是一项重要的原则，受害人应获得的赔偿仅限于其所遭受的损失，任何人都不能因他人的违法行为而获益。若医保报销金额侵权人照样赔偿，将纵容更多人去“碰瓷”，人为地制造交通事故，以获取不法利益。防范医疗保险报销金额重复索赔的方法很简单，笔者认为以下方法可供参考：第一，医疗保险管理机构报销交通事故受害人的部分医疗费用，必然要收取医疗费用收款收据（一般为第一联即报销联）原件，受害人根本无法出示该联的原件。因此，在确定医疗费用损失时，应坚持有关法律、司法解释的规定，要求出示医药费用、住院费等收款凭证原件，结合病历和诊断证明等相关证据确定。否则，不予支持。第二，在伤者主张欠费无法出具医疗费用收款收据和诊断证明情况下，法官应到医院、医疗保险管理机构进行必要的调查走访，调取欠费证明、医疗费用明细清单、住院病历和疾病诊断证明，查实伤者是否已进行医保报销。

第三，保险公司应加强医疗跟踪，通过调取复印伤者病历资料核实伤情，防范挂床治疗；同时，加强与医疗保险管理机构的业务联系，主动向医疗保险机构核实受害人有无谎报伤情骗取医疗保险报销，避免受害人重复索赔。最后，笔者想就病历管理规定提出如下意见和建议：卫生部制定的《病历管理规定》第十二条规定：“

医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。”该规定排除了侵权第三人或者其他被告及其代理人复印、复制病历资料，导致机动车交通事故责任纠纷中被告及其代理人无法复印或者复制伤者的病历资料，保险机构的代理人也无法复印复制病历，影响律师的调查取证权，诉讼抗辩失衡。同样的问题也存在于《广东省病历书写与管理规范》。《广东省病历书写与管理规范》第二节“住院病历的管理”第五条规定：“医疗机构受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安、司法机构”。该规定同样排除律师作为侵权第三人或者其他被告的代理人复制、复印病历的权利，导致许多医院通常以该条规定拒绝律师复制、复印病历，一些机动车交通事故责任纠纷案件，被告律师要复制、复印原告病历简直是奢望。笔者建议对《病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》及相应的地方性法规、规章作出修改，