产科科室全面质量与安全管理手册

科室全面质量与安全管理手册年度：2024年科室：产科组长：**市妇幼保健院质管办制目录1、手册使用说明2、科室全面质量与安全管理小组职责3、科室全面质量与安全管理小组工作制度4、科室工作制度5、科室全面质量与安全管理小组成员名单6、科室全面质量与安全管理小组组织架构图7、科室全面质量与安全管理小组架构及职责8、科室全面质量与安全管理小组成员分工9、科室全面质量与安全管理年度工作计划10、科室全面质量与安全管理月重点工作11、科室全面质量与安全管理培训计划12、科室全面质量与安全管理指标（2024年度）13、科室1月份全面质量与安全管理工作计划14、科室1月份全面质量与安全管理活动记录15、科室1月份全面质量与安全管理指标分析16、科室1月份全面质量与安全管理工作计划完成情况17、科室2月份全面质量与安全管理工作计划18、科室2月份全面质量与安全管理活动记录19、科室2月份全面质量与安全管理指标分析20、科室2月份全面质量与安全管理工作计划完成情况21、科室3月份全面质量与安全管理工作计划22、科室3月份全面质量与安全管理活动记录23、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标分析24、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析报告25、科室3月份全面质量与安全管理工作计划完成情况26、科室4月份全面质量与安全管理工作计划27、科室4月份全面质量与安全管理活动记录28、科室4月份全面质量与安全管理指标分析29、科室4月份全面质量与安全管理工作计划完成情况30、科室5月份全面质量与安全管理工作计划31、科室5月份全面质量与安全管理活动记录32、科室5月份全面质量与安全管理指标分析33、科室5月份全面质量与安全管理工作计划完成情况34、科室6月份全面质量与安全管理工作计划35、科室6月份全面质量与安全管理活动记录36、科室6月份及第二季度全面质量与安全管理指标分析37、科室第二季度全面质量与安全管理指标总结分析报告38、科室上半年全面质量与安全管理指标分析39、科室上半年全面质量与安全管理工作分析报告40、科室6月份全面质量与安全管理工作计划完成情况41、科室7月份全面质量与安全管理工作计划42、科室7月份全面质量与安全管理活动记录43、科室7月份全面质量与安全管理指标分析44、科室7月份全面质量与安全管理工作计划完成情况45、科室8月份全面质量与安全管理工作计划46、科室8月份全面质量与安全管理活动记录47、科室8月份全面质量与安全管理指标分析48、科室8月份全面质量与安全管理工作计划完成情况49、科室9月份全面质量与安全管理工作计划50、科室9月份全面质量与安全管理活动记录51、科室9月份及第三季度全面质量与安全管理指标分析52、科室第三季度全面质量与安全管理指标总结分析报告53、科室9月份全面质量与安全管理工作计划完成情况54、科室10月份全面质量与安全管理工作计划55、科室10月份全面质量与安全管理活动记录56、科室10月份全面质量与安全管理指标分析57、科室10月份全面质量与安全管理工作计划完成情况58、科室11月份全面质量与安全管理工作计划59、科室11月份全面质量与安全管理活动记录60、科室11月份全面质量与安全管理指标分析61、科室11月份全面质量与安全管理工作计划完成情况62、科室12月份全面质量与安全管理工作计划63、科室12月份全面质量与安全管理活动记录64、科室12月份及第四季度全面质量与安全管理指标分析65、科室第四季度全面质量与安全管理指标总结分析报告66、科室12月份全面质量与安全管理工作计划完成情况67、科室全年全面质量与安全管理指标分析68、科室全年全面质量与安全管理工作分析报告69、附：科室全面质量与安全管理小组考核标准1、《科室全面质量与安全管理手册》使用说明一、本手册为2024年制定，作为科室全面质量与安全管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。二、科室全面质量与安全管理组长对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任，数据来源及原始资料应妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，以电子版发放至科室，科室按月填写质控手册，年度末科室将填写完整的电子版手册打印装订成册后由科室保存备查。四、科室制定年度重点质控工作及培训计划并落实，每月5日前完成上月（季度）监测数据总结分析、本月工作计划及上月计划完成情况总结。五、科室全面质量与安全管理小组在组长领导下按分工对科室各项工作进行一级质控并记录于科室一级质控表。六、科室全面质量与安全管理小组每月召开一次科室全面质量与安全管理活动，重点是上月问题追踪、上月监测数据及不达标项目、科室一级质控存在问题和二、三级质控反馈问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进。本月重点工作落实、并做好记录。七、如有特殊情况需增加记录，可另加附页。2、科室全面质量与安全管理小组职责1、制定本科室质量与安全管理年度活动计划，质控重点计划列表、培训计划表；2、按月开展质量自查自评；3、按照培训计划定期对本科医务人员进行法律法规、医院规章制度、专业诊疗指南及操作规范培训；4、每月对科室质量与安全管理存在问题进行分析讨论，并制订改进措施，做好会议记录；5、每月按要求填写科室《全面质量与安全管理手册》、《医疗风险及安全（不良）事件管理手册》。3、科室全面质量与安全管理小组工作制度1、科主任是科室全面质量与安全管理第一责任人，科室全面质量与安全管理小组负责全科质量与安全管理工作；2、科室全面质量与安全管理包括：技术管理（诊疗常规、授权管理、设备管理、风险管理）、制度管理（规章制度、培训活动、指标管理、质控活动）、持续改进（科室质控、医院质控检查、医疗安全（不良）事件）等；3、严格落实医院《医疗风险及安全（不良）事件报告制度》，落实科室质量与安全管理教育培训计划，培训资料完整；4、每月召开一次质量与安全管理会议，内容体现全面、全过程质量与安全管理，有会议记录。4、xx科工作制度5、科室全面质量与安全管理小组成员名单质量与安全管理小组姓名职称职务备注组长副组长成员联络员医疗质量管理组姓名职称职务备注组长成员保健质量管理组姓名职称职务备注组长成员护理质量管理组姓名职称职务备注组长成员感控质量管理组姓名职称职务备注组长成员安全管理组姓名职称职务备注组长成员6、XX科科室全面质量与安全管理小组组织架构图7、XX科全面质量与安全管理小组组织架构图及职责8、XX科全面质量与安全管理小组成员分工厚德精医，护佑妇孺厚德精医，护佑妇孺9、2024年科室全面质量与安全管理工作计划10、科室全面质量与安全管理质控重点工作计划月份质控重点备注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月11、2024年科室全面质量安全管理培训计划（月培训）月份课件名称培训对象授课人完成情况备注1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份12、科室全面质量与安全管理指标（2024年修订）类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%13、科室1月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周14、科室1月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：安全及其他：15、科室1月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%16、科室1月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：17、科室2月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周18、科室2月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：19、科室2月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%20、科室2月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：21、科室3月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周22、科室3月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：23、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标类别项目医院标准科室标准完成情况1月份2月份3月份一季度科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%24、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情况：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析（一）第一季度科室XXXXXXX情况：（二）第一季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：25、科室3月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周26、科室4月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周27、科室4月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：28、科室4月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%29、科室4月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：30、科室5月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周31、科室5月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：32、科室5月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%33、科室5月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：34、科室6月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周35、科室6月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：36、科室6月份及第二季度全面质量与安全管理指标类别项目医院标准科室标准完成情况4月份5月份6月份二季度科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%37、科室第二季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第二季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情况：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第二季度科室XXXXXXX分析（一）第二季度科室XXXXXXX情况：（二）第二季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：38、科室上半年全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%39、科室上半年全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX患者情况：（二）上半年科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情况：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年上半年科室XXXXXXX分析（一）上半年科室XXXXXXX情况：（二）上半年科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：40、科室6月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：41、科室7月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周42、科室7月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：43、科室7月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%44、科室7月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：45、科室8月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周46、科室8月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：47、科室8月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%48、科室8月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：49、科室9月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周50、科室9月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：51、科室9月份及第三季度全面质量与安全管理指标类别项目医院标准科室标准完成情况7月份8月份9月份三季度科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%52、科室第三季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第三季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情况：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：三、2024年第三季度科室XXXXXXX分析（一）第三季度科室XXXXXXX情况：（二）第三季度科室XXXXXXX分析：（三）存在问题及整改措施：53、科室9月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：54、科室10月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周55、科室10月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：56、科室10月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%57、科室10月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：58、科室11月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周59、科室11月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：60、科室11月份全面质量与安全管理指标分析类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%61、科室11月全面质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周第二周第三周第四周未完成情况说明：62、科室12月份全面质量与安全管理工作计划时间内容第一周第二周第三周第四周63、科室12月份全面质量与安全管理小组活动记录活动日期：主持者：记录者：参加人员（签名）：一、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：原因分析：二、科室一级质控存在问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：三、二、三级质控反馈问题：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：四、整改措施（具体落实工作）：1、医疗（含病历质控、药事管理、输血管理等）：2、保健3、护理：4、感控：5、安全及其他：64、科室12月份及第四季度全面质量与安全管理指标类别项目医院标准科室标准完成情况10月份11月份12月份四季度科室运行指标出院人次分娩产妇总数活产新生儿数孕产妇危重症抢救例数死亡例数手术例数15天内再住院例数16-30天内再住院例数超过30天住院患者例数超过30天住院患者例数平均住院日平均住院费用剖宫产率初产妇剖宫产率阴道分娩椎管内麻醉使用率早产率早期早产率巨大儿发生率严重产后出血发生率严重产后出血患者输血率孕产妇死亡活产比妊娠相关子宫切除率产后或术后非计划再次手术率足月新生儿5分钟Apgar评分＜7分发生率新生儿窒息例数及复苏成功例数纯母乳喂养率≥80%术后并发症指标择期手术术后并发症发生数肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理/代谢紊乱肺部感染新生儿产伤发生数器械辅助阴道分娩产伤发生数非器械辅助阴道分娩产伤发生数患者安全指标甲级病历数甲级病历率≥90%急救药品/物品完好率100%急救设备完好率100%高危患者入院跌倒/坠床风险评估率≥95%高风险患者入院时压疮风险评估率≥95%危急值处置率100%妊娠风险评估率100%合理用药指标药占比≤30%基本药物使用率≥50%住院患者抗微生物药物使用率≤60%抗微生物药物使用强度≤40DDD抗微生物药物使用前病原学送检率≥50%不良事件上报例数百床≥15例患者满意度≥90%65、科室第四季度全面质量与安全管理指标总结分析一、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX患者情况：（二）第四季度科室XXXXXXX患者分析：（三）存在问题及整改措施：二、2024年第四季度科室XXXXXXX分析（一）第四季度科室XXXXXXX情况：（二）第四季度科室X