医疗缺陷判定标准

医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3.未经询问病史查体、主观臆断编造。4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。6.未按规定及时完成病历。7.死亡病例无讨论记录。8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。14.丢失检查报告单。15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。18.病例各页排列顺序不符合要求者。19.各种申请单填写项目不全，不正确者。20.各项检查报告单粘贴不整齐者。21.各项检查不及时。22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。25.非疑难病人7日内诊断不明者。26.实施诊断发生严重副损伤者。27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。31.鉴别诊断内容不充分、不完整。（三）轻度缺陷32.诊断名词未按规范书写者。33.诊断部位不明确者。34.次要疾病诊断依据不全者。三、治疗缺陷（一）重度缺陷35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。（二）中度缺陷41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。43.护理级别与病情危重程度不符者。（三）轻度缺陷44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。四、抢救缺陷重度缺陷47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。48.因药