医务科专项检查记录

月份检查时间检查科室检查人员上月问题效果评价督导检查内容1、 患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.12、 向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6.2.13、 保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.14、 对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。3.2.1.13.2.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：医患沟通中未提及替代诊疗方案。有些需要患者签字的文书不是患者本人签字，但没有签署授权委托书。使用自费药品或高值药品、耗材的，未签署相关知情同意书。有些医患沟通记录或知情同意书虽然有患者签字，但是访问患者或家属时发现，患者或家属并不十分了解相关情况，说明沟通工作并没有充分做到位。患者不知晓相关疾病康复指导情况住院病室未做到男、女患者分开；重症医学科为重患者在更换衣服、翻身时未做到隐私保护；个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确；个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明；个别医护人员存在非紧急情况下执行口头医嘱，口头医嘱下达后护士未复述，医嘱与执行时间对应不准确.口头医嘱处理流程不规范，扩大口头医嘱使用范围。部分医生下达口头医嘱时，语速过快、吐字不清、药物名称使用简称等。不按口头医嘱流程及时补记医嘱。原因分析1、法律意识谈薄，责任心不强。2、 科主任不重视。3、 职能部门监管不力。4、 对医嘱制度及流程掌握不透彻整改措施各临床医师严格按照我院相关制度、规范来开展工作，切实做好医患沟通，将知情同意及授权委托等工作落实到实处，对每一位病人都要提供替代诊疗方案以供选择。有手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等情况必须要签署知情同意书。如非患者本人签字，一定要签署授权委托书。以上工作一定要认真去做，务必让患者充分理解后再签字。合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开；非紧急情况下,禁止下达或执行口头医嘱.月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2.4.1.12、 急诊会诊落实情况3、 为特殊患者（如残疾人无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。2.4.2.24、 急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。2.4.2.15、 双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。2.4.3.12.4.4.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室能较好的完成留观、入院、出院、转院、转科制度，包括对没有空床或医疗设施有限时的处理、双向转诊的落实、急诊患者入院制度的落实、出院患者健康教育的落实及转科、转诊交接制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们也发现存在一些问题：1、 个别急诊患者入院前未及时联系科室病房值班医师。2、 转科、转诊交接记录未及时完成。3、 个别出院病人健康教育的书写记录不完善4、 有时科室无空床，未在患者入院前告知。5、 一例转科前与病史和体格检查所提示的辅助检查不完善6、 入院前初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通不详细。7、 患者住院期间请假离院协调不到位。整改措施1、 加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行相关内容的培训；2、 作批评与自我批评，强调加强工作责任心；3、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。4、 做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；5、 患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。6、 建章立制，明确责任，与奖金挂钩。

月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 手术患者术前准备的相关管理制度。3.3.1.12、 临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3.2.3.13、 手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2.14、 患者参加医疗安全活动。3.10.1.13.10.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：术前小结及术前讨论内容简单，字迹潦草较多，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。部分涉及多侧、多重结构、多面部位手术，未做手术部位识别标示.左右肢体，左右部位标记工作不够完善。如时间、方法错误；医生忘记部位标记；病区护士忘记检查是否标记。手术护士和病房护士查对力度不够手术患者进入手术室前，缺少与患者或家属共同确认及核对患者基本信息.临床科室与辅检科室危急值登记时间不一致，病程记录偶有漏处置记录，个别医生不能及时书写危急值处理记录。整改措施1、 要充分认识围手术期术前准备的重要性。为获得良好手术效果，除手术操作必须正确外,手术前、中、后二个阶段都应该有完善的处理。从总体重要性来讲，完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功，否则，很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。越来越多的临床实践证明，合理的围手术期术前处理，是保证手术成功的一项重要环节。2、 要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。病历应保持字迹清楚、工整，内容充实。上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。凡未标记和标记错误的病人通知医生标记；医生积极与患者沟通或与患者家属交谈查对，进行病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位确认.定期召开临床科室与检验科之间的碰头会，就加强危机值管理进行协商，解决落实碰到的困难,作好会议记录，保障危急值报告流程的通畅。质检部门定期到临床、检验、检查科室检查危急值报告制度的落实执行情况，发现问题及时反馈相关科室进行整改。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 患者安全目标落实情况。4.2.4.22、 患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.13、 临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.5.2.1。4、 院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执仃落实情况。4.5.4.15、 随访工作落实情况。4.5.5.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参与医疗安全的积极性不高。医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或书写不全。少数医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情况发生。会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；会诊后对会诊医师意见没有加以分析；会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；会诊申请单会诊目的书写不明确；随访不及时，随访病人不完全，随访信息漏填，随访方式单一，随访内容简单.各临床科室没有制定科内临床诊疗指南及规范，临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺指南定期评价；抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练。整改措施1、严格执行各项关键性医疗制度。明确各级各类医师职责，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确、及时和患者及其家属沟通。对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数并作好应对准备。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确。及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。定期对医务人员进行不良事件报告制度的教育和培训。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。面向医院不同岗位，开展广泛深入的患者安全培训，提升全院服务水平。医务人员针对患者的疾病诊疗信息，及时全面地为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理。鼓励患者及其家属积极、主动地参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围，医患双方共同努力、积极参与，有效确保医疗安全。及时、认真做好病情评估，病情变化时随时评估，书写应详细，重要的辅助检查结果等均应记录在内。各科室自身应加强对病例归档前的审核，同时病案室应加强对归档病例医疗文件中签名情况的检查。加强会诊制度的学习，使其认识到会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。随访时间应根据病人病情和治疗需要血定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》力度；科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容；加强医生对操作规范及诊疗指南的学习；要求各科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；做到熟练掌握操作规范和诊疗指南。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6.2.22、 术前病情评估制度.4.6.2.1。3、 急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。4.6.4.1 4.6.4.24、 患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3.1。检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：手术治疗计划内容简单，没有对手术中可能发生的意外或并发症进行分析，并提出防范措施.手术风险评估表信息填写不完整、不及时等；主管医生对患者病情及全身情况不能全面了解，导致手术风险评估不准确；个别医生不能及时在手术风险评估单上签名。重大手术讨论程序化，少数病例没有进行讨论，主管医师应付检查，编造了讨论记录.少数患者术前术后沟通不到位、术后记录不及时、术后医师查房不及时.非急诊重大手术申请审批单没有及时上报，手术结束后才补交，审批单内容不详细，内容简单，缺少各项重要检查要点，病情转变及治疗过程。上级医师未在规定时间内查看病人，并审阅查房记录。遇急诊手术未及时上报，医患沟通未及时在相关病历中体现，术中遇到困难或特殊情况未及时记录处理方法，术后无连续病程记录。患者拒绝医嘱或检查时，病程中未及时记录。医患在费用增加时沟通并签字，可在术后对费用的增加还不很不理解。入院记录患方签字确认未在当日完成，可能由于医生打印好相关文件后，患方不在病房。出现治疗效果不良时，未及时建议到上级医院治疗。极个别患者不能完全理解医务人员所告知的疾病特点。1.医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料，临床诊断、拟施整改措施手术风险与利弊进行综合评估；术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对于重大手术患者，上级医师要有责任心，及时查看病人，并审阅查房记录，发现问题，及时提出，及时改正。完成手术后，手术记录要及时完成。术前讨论应当实实在在进行，对可能发生的风险制定应对措施，不能为应付检查，胡乱编造.急诊手术医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。在患者治疗效果不好或诊断不明时要及时建议患者及家属转上级医院治疗，一切以患者的生命安全为主。患方需要签相关知情同意书时，在患方不再病房时，应告知其他人员，在患者及家属回来时，通知医务人员。对于出现拒绝医嘱或处理的患者，应及时在病程中及时记录，并及时上报上级医师或科主任。对于患者费用的增加，应多与患者沟通，费用增加在哪些地方，为什么会增加。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 术后24小时内完成手术记录执行情况。4.6.6.12、 术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。4.6.6.23、 术后患者管理相关制度与流程落实情况。4.6.7.14、 术后并发症的预防措施落实情况。4.6.7.2检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：少数医生术后首次病程录和手术记录未能够按时完成。术后记录未记录生命体征，在复苏室苏醒时间。手术病人出院时没有在出院病程录中对病情进行再次评估，部分出现并发症的病人在病程录中未能体现出对于术后病情的评估，并在出院刖再次评估。术后病理标本送检:极个别患者的标本保存袋外只标有姓名、住院号。“病理申请单”上患者的信息不全，部分却床号、患者年龄等信息。送检人员按规定登记，但登记时字迹不清晰。送检标本登记本上一例接物者忘记签字，在检查后补齐。手术标本送检不是所有的都浸在专用保存袋中在送检。整改措施手术科室能够重视患者术后的管理，主刀医师作为主要责任人必须对手术患者进行全面的管理，重视术后病程录和手术记录的书写，按照相关规定进行用药，并在出院前给患者相应的健康宣教和指导。申请单和标本保存袋上的信息应一样，填写时最好完整，减少出错的概率。送检人员在标本登记本上登记时应字迹清晰。送检人员在接送手术标本时应及时查对标本并登记。手术后标本的送检应按标本的保存条件进行保存在送检，防止标本变质而影响检查结果。

月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 麻醉前病情评估制度落实情况，流程执行情况。4.7.2.12、 麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情况.4.7.2.23、 麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.7.4.24、 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。4.7.5.25、 术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。4.7.6.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：麻醉前评估,医师缺之与患者沟通，甚至与患者无接触，仅查看病历，评估单填写不完整，。麻醉医师工作态度不够严谨，阅览病历不够仔细，询问病史不仔细，术前评估不具体，术前访视评估记录漏项本月无严重麻醉并发症发生，麻醉过程中的意外与并发症处理措施落实到位。全身麻醉患者复苏的监护结果和处理记录完善，但无科内定期自查分析整改记录术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范,未对麻醉与镇痛质量进行分析总结。整改措施组织科内医护人员学习术前访视仅评估制度，切实落实术前访视，通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案。制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范。建立对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理的定期自查分析整改记录，医务科对其进行定期检查、分析、反馈、进行整改。继续做好术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理，对麻醉与镇痛质量进行分析总结，针对存在的问题采取整改措施。

月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程落实情况。4.8.2.12、 对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、 重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持落实情况。4.8.3.2检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1.医务人员对重症医学科规章制度、岗位职责、技术规范知晓率差，检查5份病历均为实行危重程度评分，有1位患者不符合重症医学科收住指征。核心制度检查：医生交班本填写不规范，无多学科协作以及多科联合查房相关资料。科室未落实医疗安全（不良）事件无责上报制度，有质量与安全相关指标检测，对相关指标的分析，各种指标科室已进行分析整改，但效果不理想。2.有时没有空床，未在患者入院刖告知3.新入病人24小时内完成主治医师查房未落实、三级医师查房制度为落实。整改措施1、 加强重症医学科管理，组织科主任、护士长、业务骨干前往上级医院学习，加强全员对制度、流程、诊疗常规、技术规范学习。认真执行危重患者严重程度评分并反映在病历中。严格规范执行核心制度，规范医疗行为。建立全院的医疗安全（不良）事件网络直报系统，科室认真落实执行。在没有空床时，做到提前告知，避免产生医患矛盾:门诊医生收入患者时，所收的科室无病床，所收科室主任及护士长应立即启动加床方案，对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。3.对于入院病人诊断与出院病人诊断符合率主要原因新入患者病情评估及了解不全面、缺主治医师未加强监督、新入病人24小时内完成主治医师查房未落实。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范执行情况。4.10.2.12、 康复工作制度及落实情况.4.11.1.13、 住院患者康复治疗的相关规定落实情况。4.11.1.24、 实施康复治疗和训练的规定执行落实情况。4.11.2.15、 康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情况。4.11.2.26、 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程落实情况。4.11.2.37、 向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案落实情况。4.11.3.18、 定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序落实情况。4.11.4.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：康复治疗记录单书写质量差、不及时.原因分析：康复治疗记录单样版设计不够合理，治疗师书写太繁琐；治疗患者多，治疗师未及时对治疗情况详细记录；缺乏必要的病人情况评估（特别是专科情况）；有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。对临床科室需要康复治疗的患者能按时进行康复治疗，但流程不符合要求；部分科室无会诊医嘱，有些无会诊单，未按要求填写会诊意见，缺少康复医师治疗计划。科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。对康复训练过程的记录未完全体现，未制定诊断标准及流程；目前康复治疗方法较少，缺少作业疗法、语言疗法等内容，病程中无记载。知情同意书填写不全面；缺少患者对康复训练效果、舒适度、愿望与意见的记载，未对并发症、二次残疾进行评价。整改措施重新设计康复治疗记录单；完善病人专科相关情况的记录，治疗前需对患者进行相应的专科情况评定；每月抽查各治疗师康复治疗记录单记录情况，按月反馈未及时记录和不合格记录单的信息，并督促整改；科室医护人员进行有关中医康复知识的培训、并进行中医特色健康教育宣传工作。严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；加强康复医师的学习、培训和培养，增加康复设备及康复治疗方法。制定康复训练过程中的诊断标准与流程，有康复患者及家属满意度评价制度并组织实施；加强知情同意及告知义务；对康复治疗训练效果、舒适程度、患者愿望与意见进行登记并对并发症、二次残疾等进行评价。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。4.18.1.12、 输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.4.18.1.23、 临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。4.18.3.14、 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况。4.18.4.15、 输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。4.18.4.26、 血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实情况。4.18.5.17、 血库领出血液的制度和流程落实情况。4.18.5.28、 输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。4.18.5.5检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1、 提问输血科工作人员，对输血相关法律、法规多数均能知晓，有些细节性的知识回答不准确。2、 成分输血率为100%，输血指征掌握不到位，存在以输注血浆替代人血白蛋白的现象。病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。5.输血适应症掌握不当，经验输血、搭配用血、输保险血的情况时有发生。此外，少数情况会出现血制品偏型或血小板采集供应不及时导致应该输血的病人没有得到合理的治疗。整改措施1、 对知识点的学习要以流程为纲，首先保证流程的通畅，同时兼顾细节性的问题。2、 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。输血治疗后病程记录必须有输注效果评价的描述3.对各科室的取血申请进行记录，明确用血医师、输血前评估、输血前检测及用血量，采用excel表格记录，有利于统计分析。对不合理用血、输血前检测不能完成的医师，提出批评及处罚，必要时降低用血权限。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录混杂在起，24小时内完成。输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。针对我院不合理用血情况分析，制定针对性措施如下：根据输血技术规范和本院实际情况，审核制定我院术中输血指征，明确规定术中出血V600ml，无须输血，特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）；术中出血600ml-1000ml，可输可不输，能不输尽快不输；术中出血＞1000ml，考虑输血。认真审核临床输血申请单，无输血指征或输血指征不合理的申请单应及时与临床医师联系并协调解决，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血；严格督导检查，对于不合理用血的相关科室及临床医师进行告知，屡教不改者根据相关制度进行处理；分析全院用血趋势，并制定当月用血量同比及环比，每月做出临床用血合理性评价。月份检查时间检查科室检查人员督导检查内容1、 病案工作制度和人员岗位职责、流程执行情况。4.23.1.22、 病案保存与使用情况。4.23.2.33、 病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改措施落实情况。4.23.2.44、 患者出院后病历未能及时回归病案科的情况分析。4.23.2.65、 病案科的安全管理制度落实情况。4.23.3.16、 病案服务制度及落实情况。4.23.6.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：科室人员对病案室相关制度、流程掌握不熟练，相关内容落实不到位，导致的各项工作开展未按要求落实。病案室人员不足、素质较差。病案库无温度、湿度表。多本已经复印的病案未及时上架整理。病案的存放相对过于密集，有一些病案的封面存在破损现象。病案首页主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床