压疮伤口评估算

PAGEPAGE32第五章压疮伤口护理的指引压疮伤口的评估伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5.窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）三、各种敷料的选择敷料名称作用适用症美皮康超薄型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康普通型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康有边型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、压疮预防和治疗2、动静脉溃疡3、糖尿病性溃疡4、急性伤口：皮肤损伤、创伤和术后伤口、烧伤等美皮贴1、保持伤口湿润，促进肉芽组织更生长2、更换敷料时无痛，不粘连伤口创面及新生肉芽组织。适用于疼痛伤口以及周围易损皮肤的处理，如：创伤伤口、烧伤伤口、皮肤移植、皮肤擦伤等美盐1、提供高渗环境，有利于细菌及坏死组织清除2、减少水肿，促进伤口愈合适用于大量渗出物的感染或深腔性伤口，如：窦道、压疮、下肢溃疡美清佳1、能够软化并易于清除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂适用于软化并清除伤口中的坏死组织美诺佳1、保持伤口湿润，利于伤口愈合2、保护新生肉芽组织适用于肉芽形成期和其他开放性伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病足，Ⅰ、Ⅱ度浅表烧伤，开放性外伤。美即爽1、引流渗液，保持伤口适度湿润2、促进肉芽生长适用于中等到重度渗出物伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮区，手术伤口和创伤导致的体表伤口。备注：1、使用敷料前，要将伤口彻底清洗。染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。压疮护理要对病人进行全面评估，措施要有针对性，如营养差的患者要补充营养等。四、伤口换药操作流程目的：(1)保持伤口清洁，预防伤口感染；(2)病人舒适，促进伤口愈合。操作流程要点说明了解换药的目的，对伤口愈合的认知核对了解换药的目的，对伤口愈合的认知核对医嘱、病历、诊断、治疗、患者姓名、性别、年龄、住院号评估评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况取得患者的配合，保持无菌操作，如见伤口恶化，向患者、家属解释同时报告医生。取得患者的配合，保持无菌操作，如见伤口恶化，向患者、家属解释同时报告医生。告知告知1、伤口换药的目的、方法2、并发症及注意事项3、配合的事项。准备准备1、操作者：按要求着装，洗手，戴口罩。2、用物：换药碗、弯盘、适量无菌方纱棉球、胶布、棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗液、亲水敷料，必要时被培养管。3、环境：清洁、安静、开窗通风。4、病人：查对，解释。1、根据伤口评估情况准备伤口清洗液及敷料，非感染伤口用生理盐水清洗；感染性伤口，先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液。1、根据伤口评估情况准备伤口清洗液及敷料，非感染伤口用生理盐水清洗；感染性伤口，先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液。2、各种敷料的选择见背面附表。实施实施1再次核对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。6、整理：病人清洁舒适、用物分类放置。1、如遇内层敷料粘紧伤口，需