腹膜透析相关性腹膜炎的临床诊治

第一页，共四十五页第一页，共四十五页。而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于5）对危险因素的认识和重视，新的管路连接技术的发展使腹膜炎的发生率大为下降腹膜炎是腹膜透析的传统和重要的并发症第三页，共四十五页。腹膜炎的致病菌裘皮葡萄球菌问格qqi0]腹膜炎的致病菌裘皮葡萄球菌问格qqi0]On)肠球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性菌大肠杆菌changganjun)绿脓杆培养(pQivdng)阴性第四页，共四十五页。革兰氏阳性菌第五页，共四十五页。第五页，共四十五页。相同细在腹膜和其他g部位感染，细菌在腹膜处的耐约性更强O'技术因素：1,'技术因素：1,管路和连接系统;CCPD的应用家庭腹膜透析机）3,其它O（葡萄糖分解产物对腹膜防御功能5昭的影响?)腹膜炎的相关危险g因素第六页，共四十五页。勺不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和,勺不合理使用可以出现耐万古霉素的肠球菌和,三，抗生素的使用：膜炎大多数和长期使用抗生素有关。pg携带的细菌;第七页，共四十五页。鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球虐与腹膜炎的发生之间具有一定的美联。鼻腔或外口皮肤所携带的金黄色葡萄球虐与腹膜炎的发生之间具有一定的美联。五,抑郁：六，其它"；(高龄、糖尿病、高温和潮、低白蛋白血症、有猫和狗引起的巴斯德菌感染…)第八页，共四十五页。腹膜炎的感染瞬轴途径第九页，共四十五页。腹膜炎的感染瞬轴途径第九页，共四十五页。管腔内管周肠道上行(shangxing)性内脏器官感染第十页，共四十五页。第十页，共四十五页。复发:抗生素治疗g完成后周内的相同细菌感染，或培养阴性的感染再发;抗生素治疗完成后四周内的不同细菌感染。复发g和再发的腹膜炎>原因>原因:1,细菌生物膜；在硅胶管上形成，是多糖和蛋白混合的基质Q它具有结构"力异种性和生理学的独特屏障，因而抗生素很难穿透进去。以绿脓和表葡等较多见@2,抗生素治疗不充分第十一页，共四十五页。第十二页，共四十五页。第十二页，共四十五页。生物膜GRAFT/CATHETERSURFACE第十三页，共四十五页。PATHOGENESISGRAFT/CATHETERSURFACE第十三页，共四十五页。PATHOGENESISOFBIOFILM-RELATEDINFECTIONSFreeAdherenceFloatingftoSkinCatheter生物膜BiofilmBacteriaBacteriaSurfaceInfectionMicrocolonyFormation5的腹膜炎的预防持续质量促进腹膜透析相关性感染寥也轲第十四页，共四十五页。第十五页，共四十五页。发生率第十五页，共四十五页。发生率腹膜g透析相关性感染的指标感染次数/透析时间次/年透析时间/感染次数1病人伽g）月或病人岛g单位时间内无腹膜炎病人的比例腹膜5透析相关性感染的预防SPD腹膜5透析相关性感染的预防SPDGuidline对于每一个腹膜透析方案都要采取所有可能的措施来预防感染的可能以确保病人的预后每一个腹膜透析方案都要监测感染的发生率，至少需要每年（球岫一次对于任何一个腹透析中心其感染率不得高于每18个病人月1次/第十六页，共四十五页。腹腔置管外口护理连接系统腹腔置管外口护理连接系统病人培训预防性使用抗生素预防肠源性感染预防真菌性感染腹膜透析相关性感染伽丽的预防第十七页，共四十五页。GadallahMFGadallahMF,etal.AmJKidneyDis,2000;36(5):1014-9培训与腹膜g透析相关性感染第十八页，共四十五页。抗生素的预防性适用…氨茉青霉素1g抗生素的预防性适用…氨茉青霉素1g+丁胺卡那+空腹第十九页，共四十五页。侵入性操作往往会使腹膜透析病人发生祯函腹炎口腔科操作阿莫西林lg肠镜操作rD相关阪5的腹膜炎的预防rD相关阪5的腹膜炎的预防1,莫匹罗星百多邦）的使用可以大大降低出口处感染的发生，有效治疗出口处、鼻部、皮肤处的感染°但近来莫匹罗星耐药的报道也逐渐增多。溶葡萄球菌酶可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在将来它可以用来替代莫匹罗星预防g）PD相关导管感染°第二十页，共四十五页。第二十一页，第二十一页，共四十五页。接种g岫是一个重要的预防病毒和细菌感染的手段©（staphVAX-二价的多糖和蛋白结合物）第二十二页，共四十五页。第二十二页，共四十五页。3＞更合理的导管固定'无菌无剌激性的腹透液的使用，详细的出口处感染的治疗记录。2,细菌航生物膜r#的进一步研究°干扰细■菌■A生物膜的形成（RIP-RNAIII抑制肽）破坏细菌生物膜第二十三页，共四十五页。第二十三页，共四十五页。4,强调对病人的培训和指导。5,减少抑郁的发生。6,抗生素的合理使用©7,预防和积极治疗）便秘和腹泻*在出口处感染难以5控制时:对不健康的肉芽组织用液氮治疗，安有效，不损伤导管°第二十四页，共四十五页。1,可以考虑削除外第二十五页，共四十五页。第二十五页，共四十五页。1症状与体征：腹痛和/或发热2透出液混浊，透出液中白细胞增高>100/mm3，中性河咿岫粒细胞>50%3检出病原菌以上三条标准中符合两条诊断可成立腹膜炎的诊断例5透出液混浊和/或腹痛（fgg透出液混浊和/或腹痛（fgg）和/或发热＞4白细胞计数"）分类革兰氏染色和细菌培养第二十六页，共四十五页。腹膜炎的临床表现第二十七页腹膜炎的临床表现第二十七页，共四十五页。进一步需要透出液细胞计数°进一步需要透出液细胞计数°顷）和分类，以及病原体的培养予以确诊腹膜炎的临床表现第二十八页，共四十五页。腹膜透析本人一旦出现透出液混浊就应考虑诊断病史体格检查/W病史体格检查/W和管路污染情况外口和隧道的检查近期外口感染情况后一次腹膜炎发生的情况便秘/腹泻情况腹膜炎的临床表现第二十九页，共四十五页。腹膜炎的临床表现第三十页腹膜炎的临床表现第三十页，共四十五页。白细胞计数和分类100/mm白细胞计数和分类100/mm3,多核细胞占50%腹膜炎的可能性极大Gram染色果发现真菌感染腹膜炎的临床表现第寻二页，共四十五页。腹膜炎的临床表现第寻二页，共四十五页。腹痛的鉴别诊断(^henduan)外科情况程度较轻一凝固酶阴性葡萄球程度较重一链Granr杆菌金黄色葡萄球菌透出液混浊的鉴别e透出液混浊的鉴别e）诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎透出液噬酸细胞增多血腹恶性肿瘤干腹的引流液腹膜炎的临床表现第三十二页，共四十五页。第三十三页，第三十三页，共四十五页。腹膜炎的临床表现一旦发现透出液混浊应立即开始抗生素治疗因居住地与医院过远而不能及时就诊的情况腹透液的储存通信联系标本采样技术和腹膜透析液中使用抗生素技术备用抗生素第三十四页，共四十五页。第三十四页，共四十五页。在所有的腹膜炎事件中培养阴性的情况不能超过20%）的培养技术是使用血培养瓶如将50ml透出液离心后取沉淀物进行培养可以进一步降低培养阴性的可能标本岬g处理技术第三十五页，共四十五页。第三十五页，共四十五页。o初始经验性治疗抗生素的选择GramGram阴性(yinxing)细菌#(J(shgng)G*经验性抗生素选择5）头抱喋嘱万古霉素一耐甲氧西林病原体G=G*经验性抗生素选择5）头抱喋嘱万古霉素一耐甲氧西林病原体G=氨基0njl）忒类头抱他定（复达欣）头抱毗肘硫霉素类（泰能）喳诺酮类一中心个体化氨曲南一头抱素过敏且不能使用氨基忒类第三十六页，共四十五页。经验性抗生素选择5)头胞哩咻经验性抗生素选择5)头胞哩咻头抱他定1g/袋qdIP(当残余尿＜100ml时，可将头胞哩嗽用床大霉素40mg/袋qd替换或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替换)万古霉素：30mg/kgIP每5=7天肝素m)0.2ml/袋抗生素在腹腔内的保留时间至少应在6小时以上第三十七页，共四十五页。腹膜炎的后续(5治疗腹膜炎的后续(5治疗第三十八页，共四十五页。1据培养结果选用敏感抗生素2一般经初始经验性治疗48小时内患者的临床症状(zhengzhuang)将出现极大地改善348小时无改善时，需重新予以评估细胞计数及分类病原体培养：抗生素清除技术4难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状不改善，应拔出腹透管以保护腹膜。第三十九页，第三十九页，共四十五页。床状WhMgzhu接受药敏敏感抗生素治疗接受药敏敏感抗生素治疗临床(Inchudng)症状仍无改善拔管继续抗生素冶疗(zhilido)至少1周拔管后临床症状仍无改善第四十页，共四十五页。第四十一页，共四十五页。第四十一页，共四十五页。腹膜g炎拔管后腹膜g透析管的重植导管腹内段生物膜形成引起的复发性腹膜炎（凝固酶阴性葡萄球菌）隧道同时受累（葡萄球菌属）100/uL腹膜g炎拔管后腹膜g腹膜g炎拔管后腹膜g透析管的重植感染(gdn用)拔管后重插新管最适时机？(jidnge)