护理查房-Word-文档

深静脉置管的护理血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效地血管通路时血液透析顺利进行的前提。临床中一些直接穿刺困难而且无法建立动静脉瘘管者或动静脉瘘管没成熟而需立即行血液透析者，以及生命期有限的尿毒症患者，留置深静脉双腔导管是目前最理想的血管通路。下面我们就一起来学习一下留置血液透析用双腔静脉导管的护理。留置导管前的护理：留置导管前需做好心理护理：向患者及家属讲解留置透析用双腔静脉导管的目的、方法及注意事项。遵医嘱为患者做好辅助检查，如查凝血功能等。留置导管后的护理患者回病房后，密切观察其病情变化，测量体温、脉搏、呼吸及血压妥善固定留置导管，观察置管处有无渗血或皮下血肿形成，必要时用沙袋压迫穿刺口4小时，特别是锁骨下静脉置管者，注意观察有无血气胸等并发症发生。透析治疗时的护理2．1治疗前检查导管是否固定良好，穿刺口局部有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等现象。2．2取下导管处敷料，戴无菌手套，铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内封管的肝素和可能形成的血凝块。2．3在回血端注入抗凝剂。2．4消毒导管周围皮肤及穿刺点，穿刺点涂百多帮药膏后更换无菌敷料。整个透析过程中留置导管与透析管路接管处用无菌敷料覆盖。2．5透析结束后，戴无菌手套消毒导管口，双腔内注入适量生理盐水至腔内无血液，再注入相应导管容量的肝素正压封管。再次消毒导管口后接上肝素帽并拧紧。肝素帽每次透析时更换。不能消毒后重复使用。导管口用无菌敷料包裹并妥善固定，不宜敞开，以免与空气长时间接触。2．6严格无菌操作，避免感染。2．7指导留置导管患者每日监测体温，体温异常应及时告知医务人员，以便作进一步处理。三、并发症的观察及护理中心静脉导管相关并发症主要有插管手术相关并发症和导管远期并发症1、与插管相关并发症的护理与留置导管技术相关的并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、臂丛神经损伤、血肿、穿刺部位出血等。除血肿、穿刺部位出血外，上述并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。1．1穿刺部位出血及护理穿刺部位出血是常见的并发症之一。局部压迫止血是有效而简便的方法，如指压20～30min。如透析过程中出血，可适当减少肝素用量，用低分子肝素或无肝素透析；如透析结束后出血仍出血不止，可经静脉注入适量鱼精蛋白中和肝素的作用。1．2局部血肿形成及护理局部血肿也是较常见并发症，多与穿刺时静脉严重损伤、损伤邻近动脉或误入动脉造成。一旦形成血肿，尤其出血量较多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。并严密观察血肿是否继续增大，避免血肿增大压迫局部重要器官造成其他严重后果。2、导管远期并发症的护理导管远期并发症包括血栓形成、感染、静脉狭窄、流量不足、导管脱落等，可直接影响到病人血液透析是否顺利进行及透析的充分性，预防留置导管使用过程中的远期并发症的发生是血液透析护士的主要职责。2．1血栓留置导管因使用时间长，患者高凝状态，抗凝剂的使用量不足、封管时肝素用量不足或封管操作时致管腔呈负压状、或有部分空气进入或管路扭曲等原因易引起血栓形成。在护理中应首先重视预防：每次透析前应认真评估通路的通畅情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具体方法为：5万～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15～20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。局部溶栓治疗适用于早期新鲜血栓，如果血栓形成时间比较长，则不宜采用溶栓治疗。反复溶栓无效应予拔管。2．2感染感染是留置导管的主要并发症。引起导管感染的影响因素有很多：如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、插管部位、铁负荷过大、免疫缺陷、皮肤或鼻腔带菌等。许多研究表明，股静脉置管感染率明显高于颈内静脉或锁骨下静脉插管。带Cuff导管比普通导管菌血症的发生率低。减少留置导管的感染重在预防：①加强置管处皮肤护理，每日常规消毒导管周围皮肤，一般用安尔碘由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径＞5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定；②正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管，保留时间长，可减少封管次数，减少感染的机会；③感染的监测：每日监测病人体温变化；透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现。2．3流量不足流量不足主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液引出或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。置管术后即血流不佳，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成引起的。血透过程中突然出现血流不畅或完全出血停止，有时触及导管震颤感，护士应首先考虑是否导管动脉开口处吸附管壁，立即给予置管创口处导管外延部和局部皮肤消毒，必要时停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度即可恢复满意血流量。当导管动脉端出现流量不足而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血、动脉导管作为静脉回路。如导管一侧堵塞而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉作回路。2．4导管脱落临时性静脉留置导管因保留时间长，病人活动多，造成固定导管的缝线断裂；或人体皮肤对异物（缝线）的排斥作用，使缝线脱离皮肤；或在透析过程中由于导管固定不佳，由于重力牵拉作用等是导致导管滑脱。为防止留置导管脱出，应适当限制病人活动，换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂，一旦缝线脱落或断裂应及时缝合固定好插管。四、中心静脉留置导管拔管的护理中心静脉留置导管拔管时先消毒局部皮肤，拆除固定翼缝线，用无菌敷料按压插管口拔出导管，局部指压30min后观察有无出血。患者拔管采取卧位，禁取坐位拔管，拔管后当天不能沐浴，股静脉拔管后应卧床4h。五、中心静脉留置导管患者健康教育（1）置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。（2）做好个人卫生，保持局部清洁干燥，尽量盆浴。如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷料。（3）每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员，及时处理。（4）选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出。（5）股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不