临床医学典型病例-神经外科急性硬膜下血肿

－PAGE二－长沙医学院临床教学典型病例病例编写单位:桃江县医院病例编写教研室:神经外科教研室编写:叶涛编写时间:二零二一年六月一七日主诉头部外伤致意识障碍三小时。现病史患者丈夫诉患者因于入院前三小时在家建房屋时不慎被砖头砸伤头部,摔倒在地,左枕顶部受力,伤后当即昏迷,呼之不应,伴左顶部伤口活动出血,伴呕吐数次,呕吐物为胃内容物,喷射状,伴少量咖啡色液体,无口鼻腔及外耳道流血,无四肢抽搐。同时伤及颌面部,胸部等处。当时急诊于当地医院,予以包扎伤口,输液等对症处理,患者家属为求一步治疗,遂由当地医院救护车护送入我院急诊科。急诊医生完善头部CT提示:左侧顶部急硬膜下血肿。急诊医师拟"重型颅脑外伤"收住我科。患者伤后精神差,未食,大小便未见溺裤。既往史既往患"高血压病"一零余年,最高血压达一八零/一零零mmHg,在家间断服用"氨氯地片",未规律监测血压,血压控制情况不详。否认肝炎,结核,疟疾病史,否认肾炎,心脏病史,否认糖尿病,脑血管疾病史,否认手术,外伤,输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详。个史婚育史家族史生于原籍地,久居本地,无外地旅居史。二二岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。体格检查T三六.二℃,P九五次/分,R二二次/分,BP一四八/九五mmHg右颌面部可见约五*六皮肤挫伤痕,伴渗血。胸廓无畸形,胸廓挤压征无法完成,胸部可见皮肤擦伤痕,双肺呼吸音粗,闻及湿罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率九五次/分,律齐,未闻及明细杂音。腹部软,压痛,反跳痛无法完成,移动浊音阴。专科体查:神志昏迷,不睁眼,不发声,刺痛肢体过伸,GCS评分E一+V一+M二=四分,左颞顶部见头皮裂口长约五,左额颞顶部见头皮血肿约八*八。脑脊液无口鼻漏,无眼眶青紫肿胀,无乳突青紫,左侧瞳孔直径约四mm,对光反射消失,右侧瞳孔直径约三mm,对光反射消失。颈项稍硬,四肢肌张力减弱,肌力检查无法完成。双侧膝反射未引出,双侧Babinski征阴。辅助检查本院急诊头部CT示:左顶部急硬膜外血肿;左顶骨骨折;左额颞顶部头皮血肿;右侧颌面部软组织损伤。初步诊断一.重型颅脑损伤EQ\o\ac(○,一)左顶部急硬膜外血肿EQ\o\ac(○,二)脑疝形成EQ\o\ac(○,三)左侧顶骨骨折EQ\o\ac(○,四)左侧颞顶部头皮裂伤EQ\o\ac(○,五)左侧额颞顶部头皮血肿EQ\o\ac(○,六)有颌面部软组织挫伤二.吸入肺炎三.高血压病三级（很高危组）四.腹部脏器损伤待排诊断依据患者于三小时前有头部外伤史;体查可见:神志昏迷,不睁眼,不发声,刺痛肢体过伸,GCS评分E一+V一+M二=四分,左枕顶部见头皮裂口长约五,左枕部见头皮血肿约八*八。脑脊液无口鼻漏,无眼眶青紫肿胀,无乳突青紫,左侧瞳孔直径约四mm,对光反射消失,右侧瞳孔直径约三mm,对光反射消失。三.急诊头部CT示:左顶部硬膜外血肿;左顶骨骨折;左额颞顶部头皮血肿;右侧颌面部软组织损伤。鉴别诊断急硬膜下血肿:有头部外伤史,伤后即有意识障碍并逐渐加重,或出现间清醒期,伴有颅高压症状,CT检查表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度,混杂密度,或等密度影,多伴有脑挫裂伤,脑组织受压,线移位。患者CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间地双凸镜形或弓形高密度影,故不考虑此诊断。一步检查血常规,尿常规,血型,凝血五项,肝肾功能,血糖,叉配血,输血前常规,心电图,腹部B超治疗原则手术治疗手术适应证:有明显颅内压增高症状与体征;CT提示明显脑组织受压;小脑幕上血肿量>三零ml,颞区血肿量>二零ml,幕下血肿量>一零ML以及压迫大静脉窦而引起颅高压地血肿。手术方式:采用骨瓣或骨窗开颅,清除血