甲亢病人的护理

模块十五/内分泌、营养及代谢疾病病人的护理任务3甲状腺功能亢进症病人的护理【案例】张女士，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T:39.1°C,P:142次/分，R:32次/分，Bp:100/60mmHg,突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进症思考：甲亢症患者如何与单纯性甲状腺肿区别？目前该患者主要的护理措施是什么？【职业综合能力培养目标】专业职业能力：具备正确为患者进行眼部护理的能力。专业理论知识：掌握甲状腺功能亢进症病因、临床表现、治疗原则及护理措施。职业核心能力：具备对甲状腺功能亢进症患者病情评估的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力，具备为甲状腺功能亢进症患者制定健康指导方案的能力。【新课讲解】一、 概念甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。甲状腺功能亢进症的病因包括弥散性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。其中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见的类型，约占全部甲亢的80%~85%，本节予以重点阐述。Graves病（简称GD），是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿等。女性多见，男女之比为1:4~6,以20~40岁多见。老年和小儿病人表现多不典型。二、 病因自身免疫：其最明显的体液免疫特征是在病人血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb）,TRAb可与TSH受体结合，产生TSH的生物学效应，即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。2•遗传因素：Graves病尚有明显的遗传倾向。3•诱发因素：感染、精神刺激、性激素、应激和劳累等。三、临床表现多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。（一） 甲状腺毒症的表现1•高代谢综合征：TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热等。2•精神、神经症状：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退及注意力不集中、腱反射亢进、伸舌或伸手向前平伸时有细震颤。3•心血管系统：心悸气短、心动过速、在静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现之一，第一心音亢进。收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，可出现周围血管征（水冲脉最常见）合并甲亢性心脏病时，可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭。心律失常以房性期前收缩和房颤最多见。4•肌肉骨骼系统：出现不同程度的肌无力、肌萎缩、周围性瘫痪（与低钾血症有关）多见于青年男性。老年人常引起骨质疏松、脱钙。5•消化系统：病人食欲亢进、多食消瘦为甲亢的另一特征性表现，胃肠蠕动增快，消化吸收不良而使排便次数增多或腹泻。6•其他：女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。（二） 甲状腺肿：呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音，为本病重要体征。（三） 眼征：可分为单纯性突眼和浸润性突眼1.单纯性突眼:与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关。表现为轻度突眼（突眼度V18mm）瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起，两眼看近物时，眼球辐辏不良。2•浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关。眼球突出明显（突眼度M18mm），自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。（四） 特殊表现1.甲状腺危象①发病原因:与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。诱因:感染、手术、放射性碘治疗、精神创伤、药物反应及严重躯体疾病。表现:高热（体温N39°C）,心动过速（3140次/分），常伴心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐及腹泻，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。2•淡漠型甲亢特点:老年多见，起病隐袭，高代谢征、眼征及甲状腺肿均不显。主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、腹泻及厌食等，常易误诊。3•妊娠期甲亢妊娠合并甲亢：高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。HCG相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失。四、 辅助检査基础代谢率（BMR）测定：测定应在禁食12小时，睡眠8小时以上，静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR=脉压+脉率-111,这种方法比较简便，但不适合心律失常的病人。BMR正常值为-10%~+15%。轻度甲亢为+20%~30%,中度为+30%~60%,重度在+60%以上。甲状腺摄131I率测定：正常值：3小时及24小时分别为5%~25%和20%'~45%,高峰值在24小时出现。甲亢病人：3小时＞25%,24小时＞50%,且高峰前移。3•血清甲状腺激素测定：甲亢病人总三碘甲状腺原氨酸（TT）和总甲状腺素（TT）均增高,TOC\o"1-5"\h\z3 4TT测定对甲亢的诊断较之TT具有更高的敏感性。血清游离甲状腺素（FT）及游离三碘甲状腺3 4 4原氨酸（FT）也增高，且甲状腺素能直接反映甲状腺功能，对甲亢的诊断的敏感性和特异性均3明显高于TT，TT。4 34•促甲状腺素（TSH）测定：血清TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺功能的敏感指标，96%以上的甲亢病人血清TSH降低。5.自身抗体测定：未经治疗的甲亢病人血中TSAb阳性检出率可达80%~100%，可用于判断病情活动和复发，还可作为治疗后停药的重要指标。五、 治疗原则（一） 一般治疗：保证休息及营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂，还可给予0受体阻滞剂等。（二） 抗甲状腺药物：分为硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制t4转变为T3。药物治疗分初治期、减量期和维持期，剂量依据病情轻重决定，症状缓解或T3T4恢复正常后可减量，约每2~4周减量一次，症状完全消除，体征明显好转在减至最小维持量，维持时间1.5~2年。（三） 放射性碘:利用i3il释放0射线，破坏甲状腺上皮细胞，减少甲状腺素的合成和释放。适用于30岁以上，不能用药物或手术治疗或复发者。（四） 手术：适用于甲状腺较大、结节性甲状腺肿、怀疑恶变等。（五） 甲状腺危象的治疗1•将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命体征并做详细记录，昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部感染。2•对症治疗机处理并发症：①高热时可作药物或物理降温：必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林。②补充足量液体③持续低流量給氧抑制甲状腺激素合成及T转变为T。首选丙基硫氧嘧啶。4 3抑制已合成的甲状腺激素释放入血，可选用碘化钠或卢格碘液。六、 护理诊断1•营养失调：低于机体需要量与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2•活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。3•有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。潜在并发症：甲状腺危象。七、 护理措施（一） 一般护理1.环境和休息：环境舒适，避免强光、噪音及精神刺激。依病情指导休息。2•饮食护理：甲亢病人能量消耗大，要保持营养供给。应提供高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。（二） 病情观察观察病人心率、脉压、和基础代谢率的变化，以甲亢严重程度。观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。监测激素水平。观察甲状腺危象早期表现。（三） 眼部护理1•戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。2•保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。3•睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。4•使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。5•定期眼科角膜检查。（四） 药物护理1•抗甲状腺药物主要的不良反应有粒细胞减少和皮疹。应注意观察。粒细胞减少主要发生在治疗开始的2~3个月内，故时需每周检查血白细胞计数和分类1次，以后每2~4周一次，服药过程中，如病人出现发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少的症状，白细胞低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X109/L,应立即停药；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。2•放射性131I应在空腹时服用，治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，服药后2h内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失；服药后2〜3日，饮水2000〜3000ml/d以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。3.0受体阻滞剂如普萘洛尔，可改善病人的心悸、震颤等症状，用药过程中须注意观察心率，以防心动过缓。有哮喘史的病人禁用。（五） 甲状腺危象抢救配合1.休息与体位：绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2•用药护理：遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、0阻滞剂。病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。4•对症护理：高热时先物理，必要时施行人工冬眠降温。营养支持:维持营养与体液平衡。治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。八、健康教育1•告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。2•告知病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不随意减量和停药，并检测血象和甲状腺功能。对妊娠期甲亢病人，应指导其积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素，选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药者，则不宜哺乳。【课堂小结】甲亢主要的病因为自身免疫因素。典型临床症状：怕热多汗、甲状腺肿大、突眼征，最严重的并发症是甲状腺危象：主要表现为高热(体温$39°C),心动过速($140次/分)。血清甲状腺激素测定：FT4及FT3增高，TSH降低。首选治疗服用抗甲状腺素药，甲状腺危象首选丙硫氧嘧啶。饮食护理提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，低纤维素的食物，硫脲类药物主要的副作用是粒细胞减少，白细胞低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X109/L，应立即停药，放射性1311应在空腹时服用，治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，【案例分析】1•两者主要靠血清甲状腺激素测定鉴别，单纯性甲状腺肿T3、T4、TSH均正常，而甲亢患者T3、T4增高，TSH下降。2•该患者目前并发甲状腺危象，主要的护理措施为半卧位休息，给氧，给予物理降温。遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、0阻滞剂，密切监测生命体征。［护考模拟】()1.Graves病的典型临床表现描述最正确的是A.基础代谢率升高，甲状腺肿 B.突眼，甲状腺肿，心率增快突眼，甲状腺肿，多食，消瘦 D.高代谢综合征，甲状腺肿，眼征E.交感神经兴奋性增强，甲状腺肿，眼征()2.以下哪项与甲亢高代谢症侯群症状不符合A.怕热、多汗 B.易激动、记忆力减退 C.心率增快肌无力、肌萎缩E.便秘()3.成人基础代谢率为+45%，其甲状腺功能为A.轻度甲亢 B.正常范围 C.功能低下D.中度甲亢 E.重度甲亢()4.甲亢危象病人不能用哪项措施降温A.冰袋 B.冬眠灵 C.氯丙嗪酒精擦浴 E.口服阿司匹林()5.甲状腺功能亢进症病人的饮食宜给A.咼热量、咼蛋白、咼维生素 B.咼热量、咼蛋白、咼盐C.高热量、低蛋白、低盐 D.低热量、低蛋白、低维生素低热量、低蛋白、低盐()6.秦女士，26岁，食欲亢进，消瘦，心悸，怕热，性情急躁，查：突眼，甲状腺II度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音，最可能的诊断为A.单纯性甲状腺肿 B.慢性甲状腺炎 C.甲状腺功能亢进症D.甲状腺功能减退症E.毒性弥漫性甲状腺肿()7.许女士，36岁，甲亢病史2年，坚持服用抗甲状腺药物。强烈精神刺激后出现高热，体温39.2，心率126次/分，烦躁不安，恶心呕吐，该病人最可能发生了A.甲状腺危象 B.甲亢性心脏病 C.周期性麻痹D.重症肌无力 E.甲亢性肌病()8.杜先生，45岁，确诊甲状腺功能亢进症，应用放射性13订治疗，应如何对其进行指导A.治疗中禁食绿色蔬菜B.治疗当日禁用碘消毒皮肤治疗前和治疗后1个月禁食含碘的食物及药物治疗前2日禁食海带、紫菜类食物治疗前1月食用高纤维素食()9•陈女士，32岁，乏力、心悸、怕热、多汗，每日大便3〜4次，临床诊