临床医学内科学教学教案心包炎教案

第PAGE六页NUMPAGES六页教学单元教案课程内科学任课教师XX二零XX-二零XX-一学期授课题目心包炎授课类型及时数理论课:二学时□实践课:学时□理实一体化:学时授课班级XX临床XX班XX月XX日教学目标一,懂得心包炎地临床表现,诊断,治疗原则。二,知道心包炎地类型,病因与病理。教学重点与难点重点:一．心包炎地诊断要点及治疗原则。类型,病因,病理。难点:心包炎地诊断要点及治疗原则。教学方法与手段任务驱动,案例分析,多媒体讲授参考资料内科学主编卢鹏张来二零一五年八月第四军医大学出版社内科学（第九版）主编葛均波徐永健王辰

二零一八年六月卫生出版社内科学（第八版）主编韩清孙建勋二零一八年一二月卫生出版社全执业助理医师考试指导二零二零年卫生出版社其它教学单元教案学内容及过程旁批教学引入:病例:张××,男,二八岁。主诉:胸痛,呼吸困难二月,加重一天。患者二月前无明显原因自感胸痛,呼吸困难,尤以活动后明显,伴午后低热,体温三七.五-三七.八℃,盗汗,无畏寒,寒战,有声音嘶哑,无咳嗽,咳痰及咯血,未到医院诊治。一天前患者呼吸困难突然加重,呈端坐位,烦躁不安。起病后时患者精神不佳,食欲不振,大小便正常,体重无明显变化。体格检查:T三七.八℃,P一二六次／分,R三二次／分,Bp八零／五零mmHg。患者一般情况较差,发育正常,端坐位,意识模糊;皮肤黏膜未见黄染;浅表淋巴结无肿大;口唇轻度发绀;颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳;左下肺呼吸动度减弱,触觉语颤略增强,左肩胛下区叩诊呈浊音,可闻及异常支气管呼吸音,右肺呼吸动度正常,触觉语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,呼吸音正常,双肺未闻及干湿啰音;心尖搏动未见,心浊音界向两侧扩大,改变体位(由坐位变为卧位)时,第二,三肋间地心浊音界增宽,听诊心音遥远,心率一二零次/分,律齐,胸骨左缘第三,四肋间可闻心包叩击音,无杂音,未闻心包摩擦音,周围血管征阴,奇脉;腹软,肝剑突下六,右肋缘下二,质韧,无触痛与叩痛,脾未触及,移动浊音阴;双下肢浮肿。辅助检查(一)心电图:窦心动过速,一二零次／分,QRS波低电压,P,QRS,T波出现电替,除aVR导联外,各导联ST段呈普遍地弓背向下抬高。(二)实验室检查:白细胞计数六.零×一零九／L,N零.六五,L零.三五,红细胞沉降率八零mm／h;结核菌素试验强阳反应;心肌酶正常。(三)胸部X线:心影呈三角烧瓶状,并随体位改变而移动,双肺野清晰;胸透显示心脏搏动减弱。(四)超声心动图检查:心包间隙出现无回声液暗区,液暗区宽度>二。问题一:根据以上资料,该患者地临床诊断是什么？诊断依据是什么？问题二:应如何鉴别诊断？问题三:对此患者如何治疗？学内容:急心包炎（acutepericarditis）为心包脏层与壁层地急炎症,可由细菌,病毒,自身免疫,物理,化学等因素引起。常是全身疾病地一部分,或由邻近组织病变蔓延而来,可被原发疾病所掩盖,亦可单独存在。胸痛为其主要症状。其预后取决于病因,也与是否早期诊断及正确治疗有关。病因与发病机制急心包炎过去常见病因为风湿热,结核病及细菌感染;近年来,病毒感染,肿瘤,尿毒症及心肌梗死心包炎发病率明显增多。其病因分类如下:（一）非特异心包炎（二）感染心包炎一.细菌:⑴化脓,⑵结核;二.病毒:如柯萨奇,埃可,流感,传染单核细胞增多症与巨细胞病毒等;三.真菌:如组织胞浆菌,放线菌,奴卡氏菌,耳笰状菌,分支杆菌等;四.其它:如立克次体,螺旋体,支原体,肺吸虫,阿米巴原虫与包囊虫等。（三）伴有其它器官或组织系统疾病地心包炎一.自身免疫疾病:如风湿热,类风湿关节炎,系统红斑狼疮,皮肌炎,硬皮病,多关节炎,心包切开术后综合征,心肌梗塞后综合征,透析治疗,肾移植与艾滋病等;二.过敏疾病:如血清病,过敏肉芽肿与过敏肺炎等; 三.邻近器官地疾病:如心肌梗塞,夹层动脉瘤,肺栓塞,胸膜,肺与食管疾病等;四.内分泌代谢疾病:如尿毒症,粘液水肿,糖尿病,痛风,阿钬森病,胆固醇心包炎等;五.其它:如胰腺炎,地海贫血,肠源脂肪代谢障碍,非淋病关节炎,结膜,尿道炎综合征等。（四）物理因素引起地心包炎一.创伤:如穿透伤,异物,心导管,工心脏起搏器与心脏按摩等地创伤;二.放射线。（五）药物引起地心包炎:如肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺,苯妥英钠,青霉素,异烟肼,保泰松与甲基硫氧嘧啶等。（六）新生物引起地心包炎一.原发:间皮瘤,肉瘤等;二.继发:肺或乳腺癌,多发骨髓瘤,白血病与淋巴瘤等转移。急心包炎可以分为纤维蛋白或渗出两种。在急期,心包壁层与脏层上有纤维蛋白,白细胞及少许内皮细胞地渗出,此时尚无明显液体积聚。随后如液体增多,则转变为渗出心包炎,如积液在较短时间内大量积聚则可引起急心脏压塞地临床表现。胸痛特征心前区疼痛:主要见于炎症变化地纤维蛋白渗出阶段。心包地脏层与壁层内表面无痛觉神经,在第五或第六肋间水以下地壁层外表面有膈神经地痛觉纤维分布,因此当病变蔓延到这部分心包或附近地胸膜,纵隔或膈时,才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变,深呼吸,咳嗽,吞咽,卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧,坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区,常放射到左肩,背部,颈部或上腹部,偶向下颌,左前臂与手放射。右侧斜方肌嵴地疼痛系心包炎地特有症状,但不常见。有地心包炎疼痛较明显,如急非特异心包炎;有地则轻微或完全无痛,如结核与尿毒症心包炎。伴随症状及体征可出现呼吸困难,面色苍白,烦躁不安,紫绀,乏力,上腹部疼痛,浮肿,甚至休克。心包积液对邻近器官压迫地症状:肺,气管,支气管与大血管受压迫引起肺淤血,肺活量减少,通气受限制,加重呼吸困难,使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧坐位,使心包渗液向下及向前移位,以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽与声音嘶哑。食管受压可出现咽下困难症状。全身症状心包炎本身亦可引起发冷,发热,心悸,出汗,乏力等症状,与原发疾病地症状常难以区分。体征:一.心包摩擦音:是急纤维蛋白心包炎地典型体征。因发炎而变得粗糙地壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生地声音,呈抓刮样粗糙地高频声音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵地感觉。典型地摩擦音可听到与心房收缩,心室收缩与心室舒张相一致地三个成份。大多为与心室收缩与舒张有关地两个成份,呈来回样。在此音开始出现地阶段与消失之前,可能只在心室收缩期听到。它在心前区均可听到,但在胸骨左缘第三,四肋间,胸骨下部与剑突附近最清楚。其强度常受呼吸与体位地影响,深吸气,身体前倾或让患者取俯卧位,并将听诊器地胸件紧压胸壁时摩擦音增强。常仅出现数小时,或持续数天,数星期不等。当渗液出现两层心包完全分开时,心包摩擦音消失;如两层心包有部分粘连,虽有大量心包积液,有时仍可闻及摩擦音。在心前区听得心包摩擦音,就可作出心包炎地诊断。二.心包积液:积液量在二零零～三零零ml以上或渗液迅速积聚时产生以下体征:⑴心脏体征:心尖搏动减弱,消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大,相对浊音区消失,患者由坐位转变为卧位时第二,三肋间地心浊音界增宽。心音轻而远,心率快。少数患者在胸骨左缘第三,四肋间可听得舒张早期额外者（心包叩击音）,此音在第二心音后零.一秒左右,声音较响,呈拍击样,是由于心室舒张时受心包积液地限制,血流突然止,形成旋涡与冲击心室壁产生震动所致。⑵左肺受压迫地征象:有大量心包渗液时,心脏向后移位,压迫左侧肺部,可引起左肺下叶不张。左肩胛肩下常有浊音区,语颤增强,并可听到支气管呼吸音（Ewart征）。⑶心脏压塞地征象:快速心包积液,即使仅一零零ml,可引起急心脏压塞,出现明显地心动过速,如心排血量显著下降,可产生休克。当渗液积聚较慢时,除心率加速外,静脉压显著升高,可产生颈静脉怒张,搏动与吸气时扩张,肝肿大伴触痛,腹水,皮下水肿与肝-颈静脉反流征阳等体循环淤血表现。动脉较收缩压降低,脉压减小,脉搏细弱,可出现奇脉。辅助检查心电图检查:急心包炎因累及心包脏层下地心肌与心包渗液地影响,心电图可出现如下地改变:一.ST段移位:因炎症累及与心包渗液压迫心外膜下心肌,产生损伤与缺血。二.T波改变:由于心外膜下心肌纤维复极延迟。三.急心包炎地心电图演变典型演变可分四期:①ST段呈弓背向下抬高,T波高。一般急心包炎为弥漫病变,故出现于除aVR与V一外所有导联,持续二天至二周左右。V六地ST/T比值≥零.二五。②几天后ST段回复到基线,T波减低,变。③T波呈对称型倒置并达最大深度,无对应导联相反地改变（除aVR与V一直立外）。可持续数周,数月或长期存在。④T波恢复直立,一般在三个月内。病变较轻或局限时可有不典型地演变,出现部分导联地ST段,T波地改变与仅有ST段或T波改变。四.P-R段移位:除aVR与V一导联外,P-R段压低,提示心包膜下心房肌受损。五.QRS波低电压:推测为心包渗液地电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压,应考虑与心包炎症纤维素地绝缘作用与周围组织水肿有关。六.电替P,QRS,T波全部电替为大量心包渗液地特征心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动地倾向,正常时心包对它有限制作用。当大量心包渗液时,心脏似悬浮于液体,摆动幅度明显增大,如心脏以心率一半地频率作"逆钟向转-然后回复"地反复规律运动时,引起心脏电轴地替改变。七.心律失常:窦心动过速多见,部分发生房心律失常,如房早搏,房心动过速,心房扑动或心房颤动。在风湿心包炎可出现不同程度地房室传导阻滞。（五）X线检查:当心包渗液超过二五零ml以上时,可出现心影增大,右侧心膈角变锐,心缘地正常轮廓消失,呈水滴状或烧瓶状,心影随体位改变而移动。透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。X线摄片显著增大地心影伴以清晰地肺野,或短期内几次X线片出现心影迅速扩大,常为诊断心包渗液地早期与可靠地线索。另外,右心导管检查时推送导管顶住右心房右缘,选择心血管造影或使患者取左侧卧位静脉内注入五零～一零零ml二氧化碳后作X线摄片,如右心房右缘心内膜面至肺野间距距离超过五mm时,对心包渗液有诊断价值。（六）超声波检查:正常心包腔内可有二零～三零ml起润滑作用地液体,超声心动图常难以发现,如在整个心动周期均有心脏后液暗区,则心包腔内至少有五零ml液体,可确定为心包积液。舒张末期右房塌陷（图二）与舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞地最敏感而特异地征象。它可在床边行检查,是一种简便,安全,灵敏与正确地无损诊断心包积液地方法。图一:心包积液伴心脏压塞地两维超声心动图心尖四腔型切面,箭头示右房侧壁舒张期塌陷PE:心包积液;RA:右心房;RV:右心室;LA:左心房;LV:左心室。（七）放射核素检查:用一一三m甸或九九m锝静脉注射后行心脏血池扫描检查。心包积液时显示心腔周围有空白区,心脏可缩小也可正常,心脏地外缘不规整（尤以右缘多见）,扫描心影横径与X线心影横径地比值小于零.七五。（八）磁振显像:能清晰地显示心包积液地容量与分布情况,并可分辨积液地质,如非出血渗液大都是低信号强度;尿毒症,外伤,结核液体内含蛋白与细胞较多,可见或高信号强度。（九）心包穿刺:有心包积液时,可作心包穿刺,将渗液作涂片,培养与找病理细胞,有助于确定病原。心包液测定腺苷脱氨基酶（ADA）活≥三零u/L,对诊断结核心包炎具高度特异。抽液后再注入空气（一零零～一五零ml）行X线摄片,可了解心包地厚度,心包面是否规则（肿瘤可引起局限隆起）,心脏大小与形态等。（十）心包镜检查:凡有心包积液需手术引流者,可先行心包镜检查。它可直接窥察心包,在可疑区域作心包活检,从而提高高病因诊断地准确。鉴别诊断急心包炎诊断确立后,尚需一步明确其病因,为治疗提供方向,四种常见地急心包炎地鉴别诊断如表一。表一:四种常见心包炎地鉴别

风湿心包炎结核心包炎化脓心包炎非特异心包炎病史起病前一～二周常有上呼吸道感染,伴其它风湿病地表现,为全心炎地一部分常伴有原发结核病灶,或与其它浆膜腔结核同时存在常有原发地感染病灶,伴明显地毒血症表现起病前一～二周常有上呼吸道感染,起病多急骤,可复发发热多数为不规则地轻度或度发热低热或常不显著高热持续发热,为稽留热或驰张热胸痛常有常无常有常极为剧烈心包摩擦音常有少有常有明显,出现早心脏杂音常伴有显著杂音无无无抗链球菌溶血素"O"滴定数常增高正常正常或增高正常或增高白细胞计数度增高正常或轻度增高明显增高正常或增高血培养阴阴可阳阴心包渗液量较少常大量较多较少～等量质多为草黄色多为血脓草黄色或血ADA活＜三零U/L≥三零U/L＜三零U/L＜三零U/L细胞分类粒细胞占多数淋巴细胞较多粒细胞占多数淋巴细胞占多数细菌无有时找到结核杆菌能找到化脓细菌无心包腔空气注入术心脏增大心脏不大心脏不大心脏常增大治疗抗风湿病药物抗结核药抗生素肾上腺皮质激素治疗:治疗原则为治疗病因,解除心脏压塞及症状处理:一,病因治疗。二,对症治疗（镇痛,吸氧）。三,解除心包压塞—心包穿刺抽液。四,外科治疗—心包切开术,适用于穿刺失败,脓积液,渗液反复出现者。心包穿刺抽液指征:患者有心脏压塞征象,大量渗液经一般治疗后,渗液无减少趋势者,心包积液病因及质不明时,拟行诊断穿刺者。预后:取决于原发病地质,治疗是否及时,治疗地效果以及有无心肌受累等并发症。结核及化脓心包炎如不及时彻底治有可能引起慢缩窄心包炎。案例答案分析:一．诊断:(一)结核心包炎。(二)急心脏压塞二．诊断依据:(一)患者地主要症状是呼吸困难,呈行加重。(二)青年男,起病时有胸痛,午后低热,盗汗。(三)心脏体征:心音低,心率增快,心界向双侧扩