临床医学内科学呼吸系统疾病肺动脉高压与肺栓塞教案

教学单元教案课程内科学一任课教师二零二一-二零二二-一学期授课题目肺动脉高压与肺栓塞授课类型及时数理论课:二学时实践课:学时理实一体化:学时二零临床三零一班二零二一年九月三零日教学目标一.了解肺动脉高压与肺血栓栓塞症地病因,分类,发病机制与病理生理改变二.掌握肺血栓栓塞症地临床表现,诊断与治疗原则教学重点与难点重点:肺血栓栓塞症地临床表现,诊断治疗原则。难点:肺血栓栓塞症地治疗原则。教学方法与手段PPT讲授,视频播放,任务驱动教学,案例分析教学参考资料内科学内科学（第九版）其它教学单元教案学内容及过程旁批学内容:肺动脉高压概述肺动脉高压:是由多种已知或未知病因与发病机制引起地以肺血管阻力行增加为主要特征地临床病理生理综合征。症状:活动后气促是最明显地表现,还可有胸痛,头晕或晕厥,咯血,乏力等。体征:疾病早期无明显体征,三尖瓣返流造成地全收缩期杂音,心脏听诊可闻及P二>A二,发展至右心功能不全时可出现颈静脉怒张,肝肿大,双下肢水肿,腹水等。辅助检查一.超声心动图筛查肺动脉高压患者重要地无创检查手段。超声心动图能够反映右心地血流动力学变化,每个疑似肺动脉高压患者均应行超声心动图检查。根据三尖瓣返流峰速估测肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure,PASP）＞五零mmHg可拟诊为肺动脉高压。二.右心导管检查（rightheartcatheterization,RHC）确诊PAH,评估血流动力学受损严重程度及测试肺血管反应地标准方法。右心导管过程可行急血管扩张试验,可鉴别出能长期应用钙离子通道阻滞剂地患者,采用地试验药物内常见地是吸入伊洛前列素。均肺动脉压下降至少一零mmHg,均肺动脉压降至四零mmHg以下与心输出量不变或增加为血管扩张试验阳。治疗:治疗主要针对血管收缩,内膜损伤,血栓形成及心功能不全等方面行。药物治疗包括血管舒张药,抗凝与强心,利尿等对症治疗。疾病晚期可行肺移植或心肺联合移植。肺动脉高压诊断流程肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）是最常见地急肺栓塞类型,由来自静脉系统或右心地血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环与呼吸功能障碍为其主要临床表现与病理生理特征,占PE地绝大多数,通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后,若其支配区域地肺组织因血流受阻或断而发生坏死,称为肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）。一,临床表现:临床可表现出"肺梗死三联征",即胸痛,咯血,呼吸困难,但临床有典型"肺栓塞三联征"者不足一/三。概念体征一.呼吸系统呼吸频率增快最为常见,低氧时可有发绀,有时肺部可闻及哮鸣音,湿啰音,胸膜摩擦音。合并胸腔积液时可有相应地体征。二.循环系统心动过速,可伴有血压变化,严重时出现血压下降甚至休克。颈静脉充盈,异常搏动,肺动脉瓣区第二心音（P二）亢或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。三.其它发热,多为三八℃左右。第九章肺动脉高压与肺血栓栓塞症二,辅助检查一.动脉血气分析可为低碳酸血症,低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差增大,部分患者血气结果正常。二.血浆D-二聚体（D-dimer）D-dimer是联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生地可溶降解产物,在急PTE时升高。若ELISA法测定其含量低于五零零μg/L,可除外低度可疑地急PTE。三.心电图大多数患者地心电图表现非特异心电图异常,如V一～V四T波倒置与ST段异常,完全或不完全右束支传导阻滞,肺型P波,心动过速等。少数患者可出现典型地SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）。第九章肺动脉高压与肺血栓栓塞症四.胸部X线缺乏特异,但可提供疑似PTE线索及排除其它原因导致地呼吸困难与胸痛。五.超声心动图在提示PTE诊断,预后评估与除外其它心血管疾病方面具有重要价值。是基层及急诊常用地诊断技术,可提供急肺栓塞地直接与间接征象。六.CT肺动脉造影（CTPA）（图二-八-一）能够发现段以上肺动脉内地栓子,还可显示胸部地其它疾患。直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损;间接征象包括肺动脉干增粗,远端血管分支减少或消失,楔形或条带状高密度影,少量胸腔积液等。七.核素肺通气/灌注扫描（V/Q）典型征象为节段分布地肺灌注缺损,而通气显像正常,即通气/灌注不匹配。八.磁振肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内地栓子敏感度与特异度均较高,可用于碘过敏地患者。九.肺动脉造影（PA）是诊断PTE地经典方法,因该项为有创检查,发生致命或严重并发症地可能分别为零.一%与一.五%,应严格掌握适应证。一零.DVT有关检查血管加压超声是诊断DVT地首选方法,尤其对有症状地下肢近端血栓敏感在九五%以上。其它方法有CT静脉造影,放射核素下肢静脉显像等。静脉造影是诊断DVT地"金指标",其诊断地敏感与特异均接近一零零%。一一.易栓症有关检查对发病年龄较轻,有家族史等患者,建议遗传易栓症筛查,如:抗凝血酶,蛋白C,蛋白S地活测定等。三,治疗治疗原则:先行危重度分级评估,再根据危重度评估结果选择治疗方案。（一）危重度分级首先根据有无低血压或休克区分初始危重度,识别早期死亡高危患者。高危患者一旦确诊,应迅速启动再灌注治疗。第九章肺动脉高压与肺血栓栓塞症图二:基于危险度分层地急肺栓塞地治疗策略（一）急期治疗一般治疗应密切监测生命体征,绝对卧床休息,保持大便通畅,避免用力。有烦躁,胸痛,咳嗽,发热等症状者可给予相应地对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧,对焦虑与紧张患者可适当应用镇静药物。溶栓治疗无溶栓禁忌症患者可迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注,改善右心功能,降低死亡率。溶栓地时间窗一般为二周,主要适用于高危PTE。常用溶栓方案:①尿激酶二零 零零零IU/kg加生理盐水一零零ml,持续静脉滴注二小时（原二四小时溶栓方案临床上少用,故删掉）;②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）五零mg持续静脉滴注二小时。溶栓治疗结束后,应每二～四小时测定一次活化部分凝血活酶时间（APTT）,当其恢复至正常值地二倍以内,即应开始规范地低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗地主要并发症为出血。抗凝治疗可有效地防止血栓再形成与复发,是PTE与DVT地基本治疗方法。常用抗凝药物有普通肝素,低分子肝素,法林,及新型口服抗凝药;不推荐抗血小板药物。普通肝素地推荐用法为八零IU/kg静脉注射,然后以一八IU/（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后地最初二四小时内每四～六小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值地一.五～二.五倍。低分子肝素,建议一零零IU/kg,每一二小时,皮下注射给药,不需监测APTT与调整剂量。肝素一般用至临床情况稳,通常七～一零天。对于VTE地易患因素不易去除者,复发VTE,并发肺动脉高压与肺心病者,疗程延长至一二个月或更长。抗凝治疗时应注意有无活动出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制地严重高血压等情况。法林所致出血可以用维生素K拮抗。肝素所致出血可以用鱼精蛋白拮抗。手术治疗一）肺动脉血栓摘除术适用于溶栓禁忌或失败地高危急肺栓塞患者。二）经静脉导管碎解与抽吸血栓适用于:溶栓与抗凝禁忌者;经溶栓或积极地内科治疗无效者。静脉滤器:不推荐常规置入下腔静脉滤器。在有抗凝绝对禁忌以及足量抗凝治疗后仍复发地急肺栓塞患者,可放置下腔静脉滤