医院感染监测制度

医院感染监测制度医院应按照《医院感染监测规范》要求对患者开展医院感染监测，在全面综合性监测的基础上，评估本院医院感染高危因素，有针对性的开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1、医院感染管理科必须每季度对所有监测资料（包括全面综合性监测及目标性监测）进行汇总、分析，每季度向分管领导及全院各科室反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院感染管理科定期开展医院感染的漏报、迟报调查，漏报率应＜20％。3、医院感染管理科每年应开展医院感染现患率调查，实查率＞96%，现患率应≤10％。4、应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。5、根据医院实际情况有序开展目标性监测，监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，每项目标监测开展的期限不应少于1年，定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。6、医院应开展细菌耐药性监测，检验科（微生物实验室）定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床部门使用。8、使用中的消毒剂的有效浓度应符合使用要求，连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测；使用中的消毒剂每季度监测一次，其菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。9、当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，进行目标微生物检测。当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关，进行相应物品的无菌检查。10、压力蒸汽灭菌：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验；生物监测常规每周进行，有植入性器械应每批进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；灭菌器维修后，必须进行生物监测，合格后方能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。11、低温等离子体灭菌：必须每锅进行物理监测，每天进行生物监测，每包进行化学监测。12、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得＜90μW/cm2，使用中灯管不得＜70μW/cm2；照射强度监测应每半年一次。

13、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，其细菌含量必须＜20cfu/件，并不得检出致病微生物。14、医院感染管理科应定期对手术室、产房、口腔科、输血科、急诊科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行或暴发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。15、医院感染管理科每月不少于一次对总务科