病例分析南淑芸

病例分析

南淑芸

病例姓名：金某某性别：女性年龄：30岁婚姻：已婚籍贯：平阳职业：自由职业者学历：初中经济情况：一般入院时间：2017.07.25既往史：无过敏史：否认家族史：无主诉：面部“自体脂肪填充术”后视物不见1天诊断：右眼脉络膜缺血

体检体温：36.9℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：91/46mmHg视力od:HM/20cm

os:0.8

眼压od:12.5mmHg

os:14.5mmHg泪道冲洗：双眼泪道通畅，未见异常分泌物

专科检查上睑下垂，结膜轻度充血，角膜透明，无水肿，前房深度正常房水清，瞳孔圆，药物性散大，直径约5mm，晶状体透明位正，玻璃体清，眼底视乳头水肿，边界不清，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。

结膜无充血，角膜透明，前房深度可，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，晶状体透明位正，玻璃体清，眼底视乳头界清色红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存。右眼：左眼：

辅助检查

MRI(2017-07-25附二医)：颅脑MR平扫未见明显异常。眼底：眼底拼图提示脉络膜缺血。OCT：右眼黄斑水肿。血尿检查：正常患者拒绝心电图等其他检查项目

1.健康认知——健康管理型态：患者对疾病知识缺乏。2.营养——代谢型态：患者住院食欲可，无偏食习惯。3.排泄型态：大小便正常。4.睡眠——休息型态：患者平时睡眠好，一般每天8小时睡眠时间。5.活动——运动型态：生活自理。6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。

戈登11种健康功能形态7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病预后。8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系良好，与病友缺乏交流。9.性——生殖型态：已婚。10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都与家人商量解决。11.价值——信仰型态：患者无信仰。

诊疗经过2017-07-24因行面部“自体脂肪填充术”后，自觉右眼疼痛，视力下降，伴头痛，恶心，呕吐等不适，来我院急诊科就诊，拟“右眼视网膜中央动脉阻塞？”，予吸氧，硝酸甘油片，甲钴胺片口服，复方樟柳碱颞浅动脉注射，银杏达莫针静滴治疗，右眼视物不清未见明显好转。2017-07-25门诊复诊，拟“右眼急性眼动脉阻塞待查，右眼前部缺血性视神经病变？”收治入院；经鉴别后明确诊断为“右眼脉络膜缺血，右眼缺血性视神经病变”，予甲强龙针1000mg、银杏达莫20ml静脉滴注抗炎、改善微循环治疗；上睑下垂略有改善，视力无改善，经眼底内科专家会诊后建议综合科医院进一步诊疗；2017-07-27遵医嘱出院。

出院情况2017-7-27视力od:HM/20cm

os:0.8眼压od:9.4mmHg

os:10.3mmHg右眼：右眼眼睑稍下垂，无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔药物性散大，直径约5mm，晶状体透明，玻璃体清，眼底视盘水肿，边界不清，C/D不清，

视网膜尚平伏，周边网膜色较白，黄斑中心凹反光未见。左眼情况同入院。

护理诊断1、焦虑与对疾病知识不足、视力改变致适应能力下降有关2、感知改变与视力下降有关3、知识缺乏与缺乏知识来源有关2017.07.2520：00P1:焦虑——与对疾病认识不足，视力改变致适应能力下降有关预期目标：住院期间，患者焦虑缓解或消失I1:护理措施1.评估患者的焦虑程度、表现，患者属于轻度焦虑。2.耐心向患者解释病情，疏导患者接受现实，配合治疗。3.鼓励患者表达自己的感受，并给予安慰和理解。4.加强巡视，及时发现患者的困难，并帮助解决。O1:2017.07.2710:00患者的焦虑情绪未得到缓解2017.07.2520：30P2：感知改变——与视力下降有关预期目标：患者能适应目前状态I2:护理措施1.评估患者感知的原因及程度。2.根据患者的心理体征，耐心做好解释和安慰疏导工作。3.取得家属的理解和支持，鼓励家属多关心和照顾患者。O2：2017.07.2710：00患者初步适应视力下降2017.07.2520：30P3：知识缺乏——与缺乏知识来源有关预期目标：患者基本掌握自身疾病的相关知识I3:护理措施评估患者的文化程度，理解能力，接受能力及知识缺乏的程度。向患者讲解疾病相关知识及注意事项。向患者讲解谨慎就医的重要性。

O3：2