肾功能不全知识培训专家讲座

肾功效不全

肾功能不全知识培训第1页

患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发烧9天，无尿5天入院。9天前无诱因出现腹泻，天天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发烧，体温最高41℃。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数降低，但体温仍在38～39℃之间。近5天一直无尿。

体检：

呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。

昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。试验室检验：

便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L,血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。肾功能不全知识培训第2页Normalfunctionofthekidney排出体内代谢产物、药品和毒物；调整水、电解质和酸碱平衡。1.泌尿功效产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；灭活胃泌素、PTH。2.内分泌功效肾功能不全知识培训第3页肾功效不全

(renalinsufficiency)

各种病因肾泌尿障碍内分泌障碍症状体征水肿，高血压，少尿、多尿、尿路刺激症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。肾功能不全知识培训第4页病因:1原发性肾脏疾病原发性肾小球肾炎,原发性肾小球疾病,间质性肾炎.2继发性肾脏疾病循环系统疾病,免疫性疾病,代谢性疾病,血液系统疾病.肾功能不全知识培训第5页1肾小球滤过功效障碍2肾小管功效障碍3肾脏内分泌功效障碍基本发病步骤

肾功能不全知识培训第6页1肾小球滤过功效障碍①GFRⅰ肾血流量ⅱ有效滤过压ⅲKf②肾小球滤过膜通透性改变肾功能不全知识培训第7页2肾小管功效障碍：①近曲小管肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等②髓袢低渗尿、等渗尿③远曲小管钠、钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症肾功能不全知识培训第8页3Endocrinedysfunction①Renin②PTH和胃泌素③KKSdisorders④AA产物失衡⑤EPO⑥1,25(OH)2D3肾功能不全知识培训第9页

各种原因使肾脏泌尿功效急剧Conception排泄功效＋调整功效障碍第一节急性肾功效衰竭内环境紊乱：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒中心步骤：GFR肾功能不全知识培训第10页

1病因

肾前性

肾性

肾后性

2肾损害

功效性器质性阻塞性3尿量

少尿型非少尿型***分类一、病因与类型

肾功能不全知识培训第11页******病因（一）肾前性原因

——肾缺血

1.原因：shock、stress2.特点

(1)早期:功效性肾衰晚期：器质性肾衰

(2)少尿

肾功能不全知识培训第12页发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓少尿内环境紊乱肾功能不全知识培训第13页原因：各型休克早期血容量(ECF50%RBF90-95%)

心衰(CO40%RBF72%)

血管收缩药

正常：RBF占CO20～30%肾功能不全知识培训第14页1.原因

(1)急性肾小管坏死约占2/3

连续肾缺血急性肾中毒[重金属、药品(氨基糖甙类)、内源性肾毒物(Hb、肌红蛋白)]体液原因异常(2)急性肾实质性疾病

2.特点(1)器质性(2)损害部位

(3)少尿型和非少尿型（二）肾性原因肾功能不全知识培训第15页两种急性肾衰主要区分 功效性ARF器质性ARF

尿比重 >1.020 <1.015尿渗透压(mmol/L)>700 <350

尿钠(mmol/L) <20>40

尿肌酐/血肌酐>40:1 <10:1 尿沉渣镜检 轻微

尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋甘露醇试验尿量增多尿量不增

显著，坏死上皮细胞,RBC，管型,蛋白尿肾功能不全知识培训第16页1.原因

结石、肿瘤、坏死组织阻塞

2.肾脏损害特点（1）早期：梗阻性肾衰晚期：肾实质损害

（2）突然发生无尿

(三)肾后性原因肾功能不全知识培训第17页发病机制尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱肾功能不全知识培训第18页二、Pathogenesis1、肾血流量（1）肾灌注压

BP<10.7kpaCORBFBP(6.7-9.3kpa)GFR(1/2–2/3)BP(5.3kpa)GFR=0(一)肾小球原因肾功能不全知识培训第19页（2）肾血管收缩血容量交感-肾上腺髓质系统休克RAS

入球小动脉收缩激肽前列腺素产生内皮素入球小动脉收缩GFR

出球小动脉收缩

肾功能不全知识培训第20页（3）肾血管内皮细胞肿胀缺血内皮细胞膜钠泵失灵自由基内皮细胞损伤（4）肾血管内凝血纤维蛋白原血液粘度

RBC聚集和变形能力肾内DICPLT聚集

WBC粘附、嵌顿肾功能不全知识培训第21页2、肾小球病变

急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎等滤过面积滤过膜通透性改变

GFR肾功能不全知识培训第22页(二)肾小管原因1、肾小管阻塞管型阻塞管腔原尿不易经过尿量管腔内压GFR2、原尿回漏肾小管上皮细胞变性、坏死原尿漏出肾间质水肿囊内压GFR尿量肾功能不全知识培训第23页

1、受损细胞种类及特征

（1）肾小管细胞1）坏死性损伤小管破裂性损伤：可发生于各段肾小管上皮坏死+基底膜破坏。肾连续缺血和肾中毒均可见

肾毒性损伤：主要发生于近球小管仅上皮坏死，基底膜完整。主要见于肾中毒(三)肾细胞损伤及其机制肾功能不全知识培训第24页(2)内皮细胞

内皮细胞肿胀血流阻力内皮细胞受损PLT聚集，微血栓形成肾小球内皮窗GFR

内皮细胞释放舒血管因子2）凋亡性损伤远端肾小管肾功能不全知识培训第25页（3）系膜细胞AngⅡ、ADH系膜细胞收缩庆大霉素、腺苷

肾小球血管阻力滤过面积

GFR肾功能不全知识培训第26页

2、细胞损伤机制（1）ATP合成降低和离子泵失灵缺氧缺血线粒体损伤ATP

中毒

Na+-K+-ATPaseCa2+-ATPase

细胞内Na+，H2O细胞内Ca2+

肾功能不全知识培训第27页（2）自由基(FR)

肾缺血还原型谷胱甘肽(GSH)

FR去除细胞损伤再灌注FR产生（3）GSH细胞抗氧化能力，膜稳定性（4）磷酯酶活性细胞内Ca2+

磷酯酶A2

细胞膜损伤肾功能不全知识培训第28页

（5）细胞骨架结构改变

肾缺血ATP细胞骨架结构改变肾中毒（6）细胞凋亡激活肾功能不全知识培训第29页三、ClinicalCourseandmanifestation（一）少尿期（几天～几周）1、尿改变

尿量：少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d）

低比重尿：1.010～1.020，浓缩稀释障碍

尿钠高：肾小管重吸收障碍

血尿、蛋白尿、管型尿：少尿型急性肾衰肾功能不全知识培训第30页2、水中毒少尿分解代谢加强，内生水↑输液过多水潴留稀释性低钠血症细胞水肿肾功能不全知识培训第31页3、高钾血症最严重并发症尿钾排出组织破坏，细胞内钾释放代酸，细胞内钾外移输入库存血、摄入高钾食物低钠血症，远曲小管钾钠交换高钾血症肾功能不全知识培训第32页4、代谢性酸中毒进行性，不易纠正酸性产物排出肾小管泌H

、NH3

，HCO3–重吸收分解代谢加强，固定酸生成代酸高钾血症肾功能不全知识培训第33页5、氮质血症(NPN>40mg/dl)蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮称为氮质血症肾功能不全知识培训第34页(二)多尿期（1～2W）

机制：肾血流量和肾小球滤过功效渐恢复；新生小管上皮细胞浓缩功效低下；血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；肾间质水肿消退，阻塞解除。肾功能不全知识培训第35页多尿期功效代谢改变：尿量增多，>400ml/d；早期：高钾血症、氮质血症、 代酸仍存在；后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染。（三）恢复期肾功能不全知识培训第36页特点：肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症肾小管功效障碍：低比重尿； 尿钠低病程短，预后好，但可相互转化。非少尿型急性肾衰肾功能不全知识培训第37页TreatmentPrincipleofARF1.治疗原发病，预防肾衰。纠正灌流量不足；慎用肾毒药品； 利尿以解除阻塞；抗感染等2.主动抢救，综合治疗。纠正水电紊乱；纠正代酸；处理高钾；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等。肾功能不全知识培训第38页

患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发烧9天，无尿5天入院。9天前无诱因出现腹泻，天天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发烧，体温最高41℃。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数降低，但体温仍在38～39℃之间。近5天一直无尿。

体检：

呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。

昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。试验室检验：

便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L,血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。肾功能不全知识培训第39页慢性肾功效不全各种病因连续破坏肾单位泌尿功效障碍；内分泌功效障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调一系列临床症状。Conception肾功能不全知识培训第40页病因肾脏疾病：

慢性肾小球肾炎等肾血管疾患：糖尿病、高血压病、结节性动脉周围炎等尿路慢性阻塞：尿路结石、前列腺肥大、结石等肾功能不全知识培训第41页发展过程肾贮备功效降低期（代偿期）肾功效不全期肾功效衰竭期尿毒症期肾功能不全知识培训第42页分期GFR（ml/min）BUN(mmol/L)Cr(umol/L)临床症状代偿期>50<9<178原发病外，无特殊症状肾功效不全期25～509～20178～445乏力，轻度贫血，消化道不适肾功效衰竭期<2520～28451～707贫血，代谢性酸中毒，低钙、高磷、高氯和低钠血症

尿毒症期<10>28.6>707尿毒症各种中毒症状肾功能不全知识培训第43页发病机制学说健存肾单位学说肾小球过渡滤过学说矫枉失衡学说肾单位功效丧失机制原发病作用继发性进行性肾小球硬化RAS激活、氧化应激、蛋白尿、醛固酮肾功能不全知识培训第44页健存肾单位学说在慢性肾疾病时，很多肾单位不停遭受破坏而丧失其功效，残余部分肾单位都发生代偿性肥大，增强其功效来进行代偿，伴随疾病进展，健存肾单位日益降低，逐步无法代偿，临床上出现肾功效不全症状。肾功能不全知识培训第45页肾小球过分滤过是指肾功效过分代偿加重了肾损伤,从而促进肾功效衰竭。肾功能不全知识培训第46页矫枉失衡(trade-off)是指机体肾小球滤过率降低适应过程中发生新失衡,这种失衡使机体深入受到损害。肾功能不全知识培训第47页功效代谢改变(一)尿改变：尿量：夜尿、多尿（>ml/h）或少尿原尿流速增快渗透性利尿肾浓缩功效降低尿比重：低渗尿(早期)、等渗尿(晚期)尿成份：蛋白尿、血尿、管型尿肾功能不全知识培训第48页尿渗透压改变低渗尿正常等渗尿尿相对密度肾功能不全知识培训第49页血浆尿素氮(BUN)：

与肾功效损害不平行血浆肌酐内生肌酐去除率－－反应肾功效(二)氮质血症尿中肌酐浓度×每分钟尿量血中肌酐含量肾功能不全知识培训第50页(三)水、电解质、酸碱平衡紊乱水代谢障碍：肺、脑水肿，心力衰竭，脱水2.钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症3.钾代谢障碍：低钾或高钾低钾：进食呕吐、排钾利尿剂高钾：少尿、保钾利尿剂、酸中毒、分解代谢溶血、钾摄入肾功能不全知识培训第51页4.钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙高磷血症早期代偿（PTH）晚期健存肾单位溶骨低钙血症血磷升高

维生素D代谢障碍

难溶解磷酸钙肠钙吸收一些毒性物质损伤肠道5.代酸酸性产物滤过、PTH抑制碳酸酐酶活性、产NH3

、排H+

肾功能不全知识培训第52页(四)肾性高血压机制：1.水钠潴留2.肾素分泌增多3.肾脏降压物质生成降低（激肽、PGE2）肾功能不全知识培训第53页(五)肾性骨营养不良(肾性骨病)慢性肾衰时，因为钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素D3活化障碍及酸中毒等引发骨病。包含：成人骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童肾性佝偻病肾功能不全知识培训第54页2、维生素D3活化障碍：