急性呼吸窘迫综合征某些进展专家讲座

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急性呼吸窘迫综合征

以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），是各种原因引发急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部独立疾病，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部严重表现。作为连续病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acutelunginjury，ALI），重度ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功效障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多脏器功效衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，为临床常见急、重症之一。急性呼吸窘迫综合征某些进展第2页3定义和概念

急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，造成以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，到达诊疗标按时即为ARDS。其实，从ALI发展到ARDS时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。急性呼吸窘迫综合征某些进展第3页4ALI和ARDS能够单独存在，也能够是MODS或MOF组成部分。发生ARDS时患者必定经历过ALI，但并非全部ALI都是或都要发展为ARDS。

急性呼吸窘迫综合征某些进展第4页

自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去近30年中，尽管在机理方面进行了广泛研究，治疗仍未能取得突破。所以对ARDS发病机制、早期诊疗和治疗研究依然是重症医学主攻方向。急性呼吸窘迫综合征某些进展第5页一、病因急性呼吸窘迫综合征某些进展第6页PredisposingConditionsSepsis(#1cause)SeverePNAAspirationNearDrowningSmokeinhalationMultiplebloodproducttransfusionsSevereTraumaDICDrugoverdose:Heroin,methamphetamine,cocaineAcutepancreatitisSevereBurnLookforthe+TubeSign!!!!急性呼吸窘迫综合征某些进展第7页二、发病机制急性呼吸窘迫综合征某些进展第8页NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell急性呼吸窘迫综合征某些进展第9页ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils急性呼吸窘迫综合征某些进展第10页/.../numero6_05/rossi/articolo1.htm

急性呼吸窘迫综合征某些进展第11页ProliferativePhase急性呼吸窘迫综合征某些进展第12页PATHOPHYSIOLOGYAbnormalitiesofgasexchangeOxygendeliveryandconsumptionCardiopulmonaryinteractionsMultipleorganinvolvement急性呼吸窘迫综合征某些进展第13页

*全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。

*ARDS发病三个阶段局部炎症反应阶段：有限全身炎症反应阶段：介质入血

SIRS/CARS失衡阶段：瀑布样释放炎症扩散，失控。细胞因子，保护本身破坏。急性呼吸窘迫综合征某些进展第14页

（一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡

在ARDS中调控作用：PMNs对于机体抵抗早期感染或损伤含有重

要作用，(生活周期8小时)PMNs凋亡是炎症过程中调整其数目和反应性有效办法。凋

亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长，毒性产物和氧自由基产生增多，引发炎症部位损伤加重。急性呼吸窘迫综合征某些进展第15页

Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋

亡延迟；*粘细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘细胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6

这些介质对PMNs凋亡抑制作用①延长PMNs生命周期②维持了白细胞各种功效。急性呼吸窘迫综合征某些进展第16页

（二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络调整：

NF-κB是能与各种基因开启子部位κB位点发生特异性结合并促进转录蛋白质。NF-κB经过影响一些细胞因子转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB活化，能够预防细胞因子过分产生。

ARDS病人NF-κB活性显著增高。

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（三）中性粒细胞流变学特征改变在ARDS发病中作用：

ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特征改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环低灌注压、大流量、分枝降低使得中性粒细胞在肺内大量聚集并造成组织损伤。急性呼吸窘迫综合征某些进展第18页ARDS时中性粒细胞在肺部聚集原因*肺循环含有低灌注压、大容量、分枝少特点。肺血管中性粒细胞含量较其它部位大血管高40~80倍。*中性粒细胞经过肺毛细血管时间延长；26s(2~120s)，红细胞1~2s。

Drost用细胞经过分析仪研究脓毒血症病人中性粘细胞流变学特征，这些细胞经过直径为8um，长为20um微管。急性呼吸窘迫综合征某些进展第19页*移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在<5.3μm毛细血管变形时间延长。硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成双联体。幼稚粒细胞增加。

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ARDS时中性粒细胞流变学改变造成中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理深入探讨，必将深化对ARDS病理生理认识，并所以带来新治疗路径。急性呼吸窘迫综合征某些进展第21页

三、ARDS诊疗标准急性呼吸窘迫综合征某些进展第22页

1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立疾病而是一个连续病理过程。*早期称为急性肺损伤（ALI）*重度ALI即为ARDS

提议采取这两个术语来描述这类急性呼吸衰竭并推荐统一诊疗标准。急性呼吸窘迫综合征某些进展第23页

ALI诊疗标准:1.急性起病；2.氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（不论是否使用PEEP）;3.正位胸片示两肺斑片状阴影；4.PAWP≤

18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高证据。急性呼吸窘迫综合征某些进展第24页ARDS诊疗标准:ALI诊疗标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊疗为ARDS。急性呼吸窘迫综合征某些进展第25页Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.急性呼吸窘迫综合征某些进展第26页Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenic/medpix/medpix_image.html?mode=quiz&imid=16078&quiz=no&comebackto=mode=caption_listNoseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.急性呼吸窘迫综合征某些进展第27页UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter急性呼吸窘迫综合征某些进展第28页ABNORMALITIESOFGASEXCHANGEHypoxemia:HALLMARKofARDSIncreasedcapillarypermeabilityInterstitialandalveolarexudateSurfactantdamageDecreasedFRCDiffusiondefectandrighttoleftshunt急性呼吸窘迫综合征某些进展第29页

ALI作为ARDS早期阶段能够到达以下效果:*能够对ARDS进行早期防治，从而改善治疗效果，提升生存率；*由此而产生标准应用于诊疗高危

ARDS病人，敏感性和特异性均较高，还能够排除不一样医疗条件对ALI和

ARDS诊疗影响。

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此标准与以往诊疗标准不一样之处于于：1）不考虑PEEP水平；2）不把机械通气作为诊疗条件。急性呼吸窘迫综合征某些进展第31页四、ARDS早期预测急性呼吸窘迫综合征某些进展第32页1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平显著增高。所以，血清SP-A能够作为预测ARDS发生高危原因。急性呼吸窘迫综合征某些进展第33页

2.抗IL-8/IL-8复合物含有ARDS高危原因病人中，BALF

抗IL-8/IL-8复合物含量越高，发生ARDS

几率越大，死亡率也越高。与PMNs在肺泡浓度呈正相关。急性呼吸窘迫综合征某些进展第34页

3.HT156

ALI发病机理中，肺泡上皮屏障损伤处于中心位置，HT156是人类I型肺泡上皮细胞膜蛋白成份。ALI病人肺水肿液及血浆中含量数倍于正常人，表明HT156能够作为肺泡上皮损伤生化标识物，有利于预测ALI发生。急性呼吸窘迫综合征某些进展第35页五、ARDS治疗进展急性呼吸窘迫综合征某些进展第36页

依据对ARDS发病机制了解，当前ARDS治疗包含两个方面：1）急性呼吸衰竭处理，目标为重建完整呼吸屏障；2）全身炎性反应综合征处理，目标为纠正原发病，降低继发性全身损害。急性呼吸窘迫综合征某些进展第37页（一）呼吸支持1.通气治疗目标，机械通气—高压肺损伤—传统机械通气肺泡改变：确保氧供，排除CO2，降低呼吸负荷；2.通气效果评价*从PaO2—组织氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

为适宜氧合标准。急性呼吸窘迫综合征某些进展第38页

3.低气道压维持*低潮气量+适度PEEP*最大肺泡跨膜压不能超出25~30cmH2O4.肺泡重建最正确PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差最小5.适度镇静办法急性呼吸窘迫综合征某些进展第39页LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.急性呼吸窘迫综合征某些进展第40页MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.0054急