护理安全管理及典型案例剖析

护理安全管理及典型案例剖析护理部一、护理安全管理二、护理（安全）不良事件三、2017患者十大安全目标四、护理工作中不安全因素及措施五、护理安全管理的监督重点目录一、护理安全管理概念：

护理安全是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。一、护理安全管理概念：护理安全管理是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。一、护理安全管理意义护理安全关系到病人的预后护理安全关系到护理质量护理安全关系到医院信誉意义一、护理安全管理意义

护理安全管理是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。一、护理安全管理海恩法则（金字塔理论）1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯▪海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。他指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。他强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。一、护理安全管理二、护理（安全）不良事件护理不良事件：指在护理过程中发生的、不在计划中，期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件范围：包括跌倒、坠床、自伤、烫伤、走失、自杀、压疮、管道滑脱、输液反应、输血反应、血液暴露、锐器伤、投诉、用药错误、误吸或窒息等与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、护理（安全）不良事件（一）Ⅰ级事件（警告事件）---非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）---虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。（四）Ⅳ级事件（隐患事件）---由于及时发现错误，未形成事实。分级二、护理（安全）不良事件引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件责任心不强不遵守规章制度技术水平低违反操作规程二、护理（安全）不良事件

二、护理（安全）不良事件同期对照图二、护理（安全）不良事件2016年1月—12月全院共发生一般护理缺陷10起、意外事件14起。一般护理缺陷10起：错用药4起、漏用药1起、错发药1起、药液外渗1起、血液外渗1起、静脉泵走速错误1起、未检查无菌包的消毒指示卡1起。意外事件14起：跌倒5起、烫伤2起、坠床1起、自杀1起、管道滑脱1起、紫外线照射到患者1起、发生难免压疮2起、非难免压疮1起。二、护理（安全）不良事件典型案例1：错用药患者女、68岁，诊断：慢性胃炎。遵医嘱给予长春西丁100ml静脉滴注，责任护士在2月27日在摆药时误摆成参麦100ml，白班护士及夜班护士未认真核对药物，2月28日上午责任护士未认真执行三查七对，将错误药物直接给患者输入，未造成不良后果。

原因分析：护士工作不认真，责任心不强，未严格执行“三查七对”制度。改进措施：护士长采取多样化的形式规范管理工作，进行全科护理人员用药安全教育，提高护士工作责任心，充分调动护士工作的积极性，严格遵守各项操作规程，落实核心制度，使工作规范化。二、护理（安全）不良事件典型案例2：漏用药患者男、45岁、住院号：332962，诊断：烧伤。于06:00测体温40.5℃，立即通知烧伤科值班医生，于06：30开具双氯芬酸钠50mg纳肛医嘱，责任护士正在为病人备头皮，未立即执行，之后忘记此事，但期间一直监测患者体温，于07：45给管床医生何静打电话，告知患者体温持续高热，立即给予头部置冰枕，但体温持续在40℃左右，09：45经反复检查发现医嘱未执行，立即给予双氯芬酸钠50mg纳肛，10：30体温下降至38.7度。原因分析：低年资护士未认真执行查对制度，未合理安排工作分清工作中的轻重缓急，未定时自查本班治疗、护理工作落实情况。改进措施：护士必须严格执行查对制度，分清工作中的轻重缓急，及时执行医嘱，遇到有疑问及工作量大时应及时向高年资护士请教，有条不紊的完成各项护理工作，保证无遗漏。二、护理（安全）不良事件典型案例3：药液外渗患者男、85岁、诊断：不全肠梗阻。患者因纳差、消瘦2月，加重一月，于2016.08.18入院，诊断为不全肠梗阻，患者入院时告知输液注意事项。护士在09.08日17：20为患者输入5%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸钙注射液20ml静脉滴注，17：40左右发现患者左手臂留置针处药液外渗，面积7cmx3cm，立即给予金黄散外敷，17:55给予20%硫酸镁湿敷左手臂，每隔半小时用25%硫酸镁将纱布浸透外敷。

原因分析：护士对于输注的特殊药物未引起重视，未及时巡视病房，观察穿刺部位的皮肤情况。改进措施：加强护士的认知，对特殊药物引起重视，及时巡视病房，密切观察穿刺部位皮肤情况，发现异常及时处理，多与患者沟通交流，告知感觉异常需及时呼叫。二、护理（安全）不良事件典型案例4：管道脱落患者男、87岁、诊断：双膝关节骨性关节炎。患者于2月1日00:40躁动，诉腹胀，给予按摩腹部未缓解，01:20遵医嘱给予异丙嗪25mg肌肉注射后患者安静入睡，02:40患者又躁动，欲下床，护士耐心安抚患者仍躁动，给予保护性约束，遵医嘱拔尿管，但因患者躁动，不配合，在床上翻动，无法拔除尿管并发现骨神经阻滞导管脱落，又再次通知医生看病人，医生协助下拔除尿管。

原因分析：责任护士工作流程不规范，对烦躁、意识不清等特殊患者约束不到位，对管道滑脱评估的预见性差，未引起重视。改进措施：责任护士正确评估病人管路滑脱的危险因素，对特殊患者应反复进行宣教，经常巡视，合理有序的放置各个管路，妥善固定管路，护士长定期培训并考核管路滑脱防范措施，定期进行应急预案的演练。二、护理（安全）不良事件典型案例5：未检查无菌包的消毒指示卡患者男、43岁、住院号：355425、诊断：右足第二跖骨骨折术后。患者于11月25日手术，巡回护士在手术间将物品准备好后，到消毒间将刚消毒好的取钉器械包拿到手术间，打开外包布后，让医生自己把包拿到器械台上打开，并告知医生检查消毒指示卡，医生告知指示卡已变色，她并未再次确认指示卡是否变色合格，到手术开始后才发现台上有一张没有变色的指示卡，立即告知医生，进行更换。原因分析：护理人员在工作中无菌观念不强，未严格遵守操作规程，缺乏慎独精神。改进措施：强化护士无菌观念意识，严格执行各项工作流程及操作规程，使每位护理人员都按制度执行，依标准行事，养成自律的好习惯，保证无菌物品的规范使用。二、护理（安全）不良事件典型案例6：跌倒患者男、65岁、诊断：脑梗塞。2016.09.10日，晚上19：30左右患者诉手机丢失，协助其于他人病房找回，得知无家人陪同，在不断叮嘱患者卧床休息，不宜到处走动的同时给患者家属打电话，告知家属此情况必须有人陪留，二十分钟左右听到走廊有声响后前往查看，发现患者摔倒在地，立即通知医生，测量生命体征，遵医嘱对症处理。原因分析：责任护士未进行有效的安全宣教，患者及家属依从性差，特殊患者无专人留陪。改进措施：加强护士安全意识，对特殊患者应反复进行宣教，提高患者及家属的依从性，加强病房巡视，指导患者及家属下床活动应穿防滑的鞋子并有专人陪同。二、护理（安全）不良事件典型案例7：坠床患者男、67岁、诊断：梗阻性黄疸。患者胰头癌并肝转移于07.09入院，入院后建立意外事件风险因素评估监控表，其中跌倒坠床分值为5分，建表后责任护士及护士长每日进行查看和评估并交代相关注意事项，且24小时留陪有家属。患者于2016.07.16凌晨3点在未叫家属及按呼叫器的情况下自己拿尿壶解小便，由于患者体能虚弱，不慎坠床，致右侧眉弓处1cm伤口，立即协助家属将患者移至床上，通知医生给予伤口处处理，对此次发生事件，患者及家属无意见。原因分析：责任护士对特殊患者容易发生意外事件无预见性，未主动拉起床栏；未根据分级护理制度主动的巡视病房，及时解决患者的合理需求。改进措施：强化护士的安全意识，每日利用晨间交接班的时间反复强调落实相关的预防措施，针对强调后仍存在此类问题的人员护士长严格考核；培养护士的慎独精神，尤其是夜班单独值班时，要严格按分级护理制度及时主动的巡视病房，第一时间解决患者的需求。二、护理（安全）不良事件典型案例8：烫伤患者史双凤、男、69岁、诊断：脑出血。1月28日护士中夜班交接班时发现患者正在使用热水袋，立即将热水袋拿开并告知患者及家属可能带来的危害，要求其不得再继续使用，03:00护士查房时发现患者仍在使用，患者右上臂皮肤已发红并出现散在小水泡。原因分析：护士宣教不到位，对烫伤风险预见性不强，未及时巡视病房发现患者或家属的不遵医行为。改进措施：护士加强健康宣教，提高安全防范意识，对患者全面评估，及时了解患者及家属对烫伤相关知识的认知，对有烫伤风险的患者应特别强调预防烫伤的重要性，并落实相关预防措施。二、护理（安全）不良事件典型案例9：自杀患者魏忙生、男、54岁、诊断：脑梗塞。患者于4.28治疗完毕后由家属陪同回家，夜间不在病房，04.2906：40由家属陪伴返回病房，与家属发生争执于07：05患者从病房窗户跳下，通知急诊科进行急救，患者发生蛛网膜下腔出血、胸腹闭合性损伤、Ⅱ度颅脑损伤等，立即送入ICU进一步治疗。原因分析：一方面患者早上自杀，只有1名夜班护士值班，与患者的沟通交流相对较少；另一方面与陪伴人员安全意识不强，疏于防范有关。改进措施：合理配备夜间护理人力，根据实际情况弹性排班，可相应增加人员，实行双班制，护士加强对患者的心理护理，经常与患者沟通交流，及时了解患者合理的需求并予以解决，给予必要的人文关怀；加强患者及陪伴健康教育，制订健康教育手册，发放给患者及家属阅读，提高安全意识。二、护理（安全）不良事件典型案例10：紫外线照射到患者患者男、34岁、住院号：329786，诊断：肝着。5月3日同病房病人出院，16点推紫外线车进病房消毒，当时病人不在病房，16：30进去查看消毒情况，发现病人在病房看电视，紫外线灯未关闭，立即查看病人，未发现病人有异常情况，再次对患者进行宣教。原因分析：护士安全宣教不全面，未及时主动的巡视病房，对安全意识预见性不足。改进措施：科室展开相关讨论，加强入院宣教和住院期间的安全教育，经常与患者沟通，告知安全的相关注意事项，确保紫外线消毒过程中病房内无病人。二、护理（安全）不良事件典型案例11：难免压疮患者男、81岁、诊断：食道癌。患者因吞咽困难7月余入院，入院时咳少许白痰，进食少，睡眠差，积极给予抗感染，营养支持治疗。患者病情需要只能平卧，于1月15日预报难免压疮，已采取相应的护理措施，于1月17日发现骶尾部有1×1cm的皮肤破溃，局部创面立即给予溃疡贴贴敷。原因分析：护士对难免压疮的评估标准掌握不严格，对压疮高危患者的主观预防意识不强，缺乏预见性，健康宣教及相关护理措施落实不到位。改进措施：患者入院后，责任护士要根据压疮评估条件对患者全身情况进行评估，根据患者的实际情况实施相应的护理措施，及时建立翻身卡，使用压疮防护用具保护患者皮肤，根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑，有效的对患者及家属进行压疮防护知识教育。二、护理（安全）不良事件三、2017患者十大安全目标目标一

正确识别患者身份目标二

强化手术安全核查目标三

确保用药安全目标四

减少医院相关性感染目标五

落实临床“危急值”管理制度目标六

加强医务人员有效沟通目标七

防范与减少意外伤害目标八

鼓励患者参与患者安全目标九

主动报告患者安全事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理三、2017患者十大安全目标（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。目标一

正确识别患者身份三、2017患者十大安全目标

落实重点医院建立统一患者识别制度及程序。医务人员知晓《查对制度》、《身份识别制度》的内容。任何诊疗活动前、转诊、转院过程中准确地交接患者的身份信息。主动询问患者信息，而不是让患者进行“是”或“否”的确认腕带佩戴双人核对，佩戴率达到100%，信息正确率100%。掌握意识不清、新生儿/小儿等特殊患者的身份查对流程。三、2017患者十大安全目标目标二

强化手术安全核查（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范执行手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。三、2017患者十大安全目标目标三

确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。三、2017患者十大安全目标特定药品的标识高危药品多规格药品包装看似药品读音听似药品三、2017患者十大安全目标目标四

减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。三、2017患者十大安全目标

落实重点医务人员知晓标准洗手法、时机，维持手部卫生习惯。遵循无菌操作规范，使用合格的无菌医疗器械以及落实消毒与隔离措施。合理使用抗菌药物。加强ICU、手术室、血液透析室等重点部门的医院感染管理。加强呼吸系统（包括呼吸机相关肺炎）、泌尿系统（包括导尿管相关尿路感染）、血液系统（包括中心导管相关血流感染）、手术部位等医院感染主要发病部位的预防与控制。（敏感指标）三、2017患者十大安全目标目标五

落实临床“危急值”管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。三、2017患者十大安全目标

落实重点掌握“危急值”报告制度知晓“危急值”报告项目、范围及报告程序科室定期检查和总结“危急值报告制度”执行情况医疗文书中记录

三、2017患者十大安全目标目标六

加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。三、2017患者十大安全目标

落实重点规范医嘱的下达护理人员知晓医嘱的执行与澄清流程

明确非紧急抢救，不得下达口头医嘱知晓口头医嘱的执行流程明确患者转交接的情形有规范的转交接流程，记录单，交接内容有针对性

使用有效的沟通模式确保特殊情况下医务人员间的有效沟通（抢救病人时下达口头医嘱、接到电话通知危急值）三、2017患者十大安全目标目标七

防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。三、2017患者十大安全目标

落实重点加强跌倒、坠床、压力性损伤、走失、自杀等意外事件风险评估，确定高风险患者，给予警示标识，列入交班内容提供安全有效的护理措施，防止意外伤害发生，评估患者意外伤害相关知识掌握程度，鼓励患者及教师参与预防工作。制定并落实意外伤害事件应急预案、上报制度及流程，进行案例讨论，拟定改进措施。成立压疮防范小组，修订评估量表，评估率、评估符合率纳入监管项目。三、2017患者十大安全目标目标八

鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私，在诊疗活动中，医务人员应尊重患者人格和权力，增强保护患者隐私的意识。三、2017患者十大安全目标目标九

主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。三、2017患者十大安全目标目标十

加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。三、2017患者十大安全目标四、护理工作中不安全因素及措施☞留置导尿患者有泌尿系统感染的危险每日清洁、消毒尿道口按时更换引流袋长期留置导尿者根据尿液PH值的大小定时更换尿管（分为高危堵塞类（PH>6.8)和非堵塞类(PH<6.7)二种，一般高危堵塞类一般2w更换一次，非堵塞类一般4w更换一次。）四、护理工作中不安全因素及措施☞留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险指导病人及其家属做好宣教固定好胃管（鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可注入口腔护理，或用益口漱口液漱口四、护理工作中不安全因素及措施☞静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。必要时留存液体和输液器送检验科检验。四、护理工作中不安全因素及措施

☞呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的危险对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾化吸入痰鸣音加重时给予吸出头部保持侧位，防止误吸四、护理工作中不安全因素及措施

有感染的危险烧伤病房减少探视人员每日紫外线消毒2次房间每天通风至少2次四、护理工作中不安全因素及措施

患者有发生压疮的危险患者手术时间过长，长时间被动体位大小便失禁者要及时处理更换浸湿、污染的被褥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁干燥严重水肿患者睡气垫床加强巡视，防止液体外渗按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑长期卧床者每2小时翻身（或按需翻身），扣背一次，预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴，压力贴等四、护理工作中不安全因素及措施口服药发放中常见的护理安全问题：

１．药物剂量有误

２．漏发（多为病人不在）

３．重发（多为定点药物）

４．同病室的人交叉发、错发

５．药品失效

６．发药后未及时服用

７．服药方法不正确四、护理工作中不安全因素及措施口服给药审查准则五准确：准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的给药时间（+/-1小时）四、护理工作中不安全因素及措施病房药品安全管理认真落实“三查八对”制度，严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保证用药对象的准确性，消除护理用药差错发生，力争做到零缺陷。通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供了有效的措施。四、护理工作中不安全因素及措施病房药品安全管理病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作每月清点并记录，检查药品，防止积压、变质如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理四、护理工作中不安全因素及措施病房药品安全管理病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用（五定制度）。四、护理工作中不安全因素及措施静脉输液易出现的护理安全问题：

１．液体配错

２．漏输

３．输液反应

４．静脉炎

５．液体外渗

６．液体外渗引起组织坏死

７．输液速度调节不当

８．输（换）错液

９．静脉空气栓塞

１0．输液管堵塞

１1．静脉选择不当四、护理工作中不安全因素及措施严格执行查对制度及交接班制度。治疗室液体摆放井然有序、一目了然。严格执行无菌技术操作规程，掌握药物配伍禁忌。加强巡视，各类穿刺针牢固固定。根据输入药物性质及病人的年龄、病