《中医外科学》复习重点试题及答案

《中医外科学》复习重点

《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种，《素问.生气通天论》记载多种外

治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。

西汉前后的金创痕翘方是第一部外科学专著

第一部现存外科专著：南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》，主要内容是痈疽的鉴

别诊断等治疗，载有内治外治处方140个，最早记载用局部有无“波动感”

辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。

隋朝.巢元方《诸病源候论》为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，

切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。

唐.孙思邈《千金要方》为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌

关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。

中医外科学主要学术流派

正宗派一一明代.陈实功《外科正宗》：重视脾胃；主张应用外治法和进行外

科手术；治法有熏、洗'熨照'湿敷等，并记载手术方法14种

全生派一一清代.王维德《外科证治全生集》：学术思想“阴虚阳实”论；创

立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则；对阴疽的治疗提出以“阳和

通媵，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏；反对滥用刀针，创立阳

和汤。

心得派一一清代.高秉钧《疡科心得集》学术思想“外疡实从内出论”：将

温病学说引入外科病证治：在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤，紫雪丹，

至宝丹治疗疔疮走黄；用分部辩证揭示外科病因与发展部位的规律。

第二章中医外科学范围，疾病的命名及基本术语

命名原则一般是根据

④脏腑：肠痈，肝痈，肺痈等。②病因：破伤风，冻疮，漆疮等。③形

态：蛇头疔，鹅掌风，岩等。

④颜色：白驳风，丹毒，焦黑斑等。⑤疾病特征：烂疔，流注，湿疮等。

⑥范围大小：小者为拜，大者为痈，更大者为发等。

⑦病程长短：千日疮等。⑧以穴位命名：如人中疔，委中毒，环跳疽

等。

⑨传染性：疫疔等。⑩发病部位：如子痈，乳痈，滕疮等。

基本术语

疡：又称外疡，是一切外科疾病的总称。

疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称，狭义上是指发于体表的化脓性

疾病。

肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块

溃疡：一切外科疾病溃破的疮面

应指：指患处已化脓或有其他液体，用手指按压时有波动感。

疽：气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病，分有头疽和无头疽，有头疽发

于肌肤，无头发于骨骼和深部组织。

走黄和内陷：疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，

正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病症。继发于疔疮的病变为走黄,

因疽毒或除疔疮以外的其他疮疡引起的病变称为内陷。

第三章中医外科疾病的病因病机

第一节致病因素

外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤

虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中，外感六淫主要包

括：

1.风风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证；风性燥烈，风性上

行，多侵犯人体上部，如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点：其肿宣浮，患

部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。

2.寒寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失

常，易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪，致病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨

关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减,

化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。

3.暑暑为热邪，行于盛夏，发病多夹湿邪。由于外受暑热，蕴蒸肌肤，汗

出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生琲瘩；复经搔抓，破伤染毒，即

可发生暑拜，甚至导致暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒、热甚则痛、热

胜肉腐等特征，故其致病多为阳证，患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓，或

伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。

4.湿湿为重浊之邪，以长夏感受者多。湿性下趋，故生于下半身的外科疾

病，多与湿邪有关。湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或

反复发作，湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，外科疾病中以湿热、

暑湿致病多见，如月廉疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等，湿邪致病特

点：局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒，常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀

薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。

5.燥燥邪为病，有凉燥与温燥之别，在外科的发病过程中，以温燥者居多。

燥为阳邪，易伤阴液，多致皮肤干燥皴裂，外邪乘机侵袭，易致生痈，或引

起手足部疔疮等。燥邪致病特点：易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位，出现患

部干燥、枯槁、皴裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。

6.火火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患

病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。

火为阳邪，其病一般多为阳证。致病特点：发病迅速，来势猛急，局部掀红

灼热，皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、

小便短赤、大便于结等全身症状。

第二节发病机理

▲外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四

个方面。

第四章中医外科疾病辨证

阴阳辨证是外科疾病辩证总纲

经络辩证

头顶：正中督脉，两侧足太阳膀胱

面部、乳部：足阳明胃（乳房胃，乳外足少阳胆，乳头足厥阴肝）

耳部前后：足少阳胆和手少阳三焦

手足心部：手心手厥阴心包，足心足少阴肾

背部：中间督脉，两侧足太阳膀胱

臂部：外测手三阳，内侧手三阴

腿部：外侧足三阳，内侧足三阴

腹部：中任脉，阴经

目肝，耳内肾，鼻内肺，舌心，口唇脾。

六、辨脓

脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。

（一）成脓的特点：疼痛、肿胀、温度、硬度。

▲（二）确认成脓的方法：按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超

（三）辨脓的部位深浅.

1.浅部：肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄锹红灼热，轻按则痛且应指。

2.深部：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红,

重按方痛而应指。

第五章中医外科疾病治法

第一节内治法

▲内治三法则。

消法：是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，是一切肿

疡初起的治法总则。如：五味消毒饮。黄连解毒汤。

托法：是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和

毒邪内陷的治疗法则。如：透脓散。

补法：是用补养的药物，恢复正气，助养新生，使疮口早日愈合的治疗法则。

如八珍汤。

二、手术疗法

切开法：适用于一切外疡，不论阴证阳证确已成脓者，均可使用。

切开时机：肿疡成脓后，脓肿中央出现透脓点。

切口原则：以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡

宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络；

面部脓肿应尽量沿面部皮肤自然纹理切开；手指脓肿应沿侧方向切开；关节

区脓肿，一般施行横切口，弧形切口或S形切口，因为纵切口在疤痕形成后

易影响关节功能；肛旁低位脓肿，应以肛门为中心作放射状切开。

针灸法：

适应症：针刺适用于攥疡，乳癖，湿疹，瘾疹，蛇串疮，脱疽，内痔术后疼

痛，排尿困难。

灸法适用于肿疡初起坚肿，阴寒毒邪凝滞筋骨而正气虚弱，难以起发，不能

托毒外达，或溃疡久不愈合，脓水稀薄，肌肉僵化，新肉生长迟缓者。

针刺一般远部取穴，手法泻法。

艾灸分明灸和隔物灸，豆豉饼，姜，蒜适用于疮疡初起，附子饼适用于气血

俱虚，风邪寒湿凝滞筋骨，雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛，痛者

灸至不痛，不痛者灸至觉痛为止。

注意：针刺不宜直接刺于病变部位，疔疮等实热阳证不宜灸，头面为诸阳之

会，颈项接近咽喉，灸之恐逼毒入里，手指等皮肉较薄之处，灸之增痛。

第七章疮疡

第一节将

方是发生在皮肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。

特点：色红，灼痛，疼痛，突起根浅，肿势局限，范围多小于3cm

1.有头拜：患处皮肤上有一红色结块，小于3cm,灼热疼痛，突起根浅，中

央有一脓头，脓出便愈。

2.无头拜：皮肤上有一红色结块，小于3cm,无脓头，表面灼热，触之疼痛,

2—3天化脓，溃后多迅速愈合。

3.蟋蛀拜：好发于儿童头部。临床上可见两种类型。一种是坚硬型，疮形肿

势小，但根脚坚硬，溃脓脓出而坚硬不退，疮口愈合后还会复发，常一处未

愈，他处又生。另一种是多发型，疮大如梅李，相连三五枚，溃后脓出而疮

口不敛，日久头皮窜空，如蟋蛀窜穴之状。

4.用病：好发于项后、背部、臀部等处。几个到数十个，反复发作，缠绵不

愈。亦可在身体各处散发，一处将愈，他处续发，或间隔周余、月余再发。

1.内治法：以清热解毒为基本治则

(1)热毒蕴结证。治法：清热解毒。方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减。

(2)暑热浸淫证。治法：清暑化湿解毒。方药：清暑汤加减。

(3)体虚毒恋，阴虚内热证。治法：养阴清热解毒。方药：仙方活命饮合

增液汤加减

(4)体虚毒恋，脾胃虚弱证。治法：健脾和胃，清化湿热。方药：五神汤

合参苓白术散加减。

第二节疔

疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。特点：疮形

虽小，但跟脚坚硬，有如钉丁之状，病情变化迅速，容易造成毒邪走散。

颜面部疔疮是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。相当于西医的颜面部拜、

痈。

第三节痈

痈是指气血被毒邪壅聚而发生的化脓性疾病。

特点：局部光软无头，红肿疼痛，结块范围多在6〜9cm,发病迅速，易肿，

易脓，易溃，易敛，或伴有恶寒，发热，口渴等全身症状，一般不会损伤筋

骨，也不易造成内陷。

临床表现：痈可发生于任何部位。

初起在患处皮肉之间突然肿胀，光软无头，迅速结块，色红灼痛，重者全身

症状。

成脓在发病后7天左右，即使体质较差者也不过2周。局部肿势高突，疼痛

加剧，痛如鸡啄，若按之中软有波动感，为脓成熟，多半有发热持续不退。

溃后脓出多稠厚，色黄白。若外伤，可有赤紫色血块。若疮口小，流脓不畅,

影响愈合。若气血虚者，脓水稀薄，疮面新肉难生，不易收口。

1.内治法

(1)火毒凝结证。治法：清热解毒，行瘀活血。方药：仙方活命饮加减。

(2)热盛肉腐证。治法：和营清热，透脓托毒。方药：仙方活命饮合五味

消毒饮加减。

(3)气血两虚证。治法：益气养血，托毒生肌。方药：托里消毒散加减。

第五节有头疽

有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。

特点是初起皮肤上有粟粒样脓头，红肿热胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓

头相继增多，溃烂后如蜂窝，范围常超过9cm。

辨证论治

1.火毒凝结。治法：清热泻火，和营托毒。方药：黄连解毒汤合仙方活命饮

加减。

2.湿热壅滞。治法：清热化湿，和营托毒。方药：仙方活命饮加减。

3.阴虚火热。治法：滋阴生津，清热托毒。方药：竹叶黄黄汤加减。

4.气虚毒滞。治法：扶正托毒。方药：八珍汤合仙方活命饮加减。

发颐与瘁腮鉴别：发颐多一侧发病，肿胀疼痛，瘁腮多发于儿童，多位双侧

性，色白，酸多痛少。

第八节丹毒

凉血清热，解毒化瘀为主

第十节走黄与内陷

走黄与内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走

散，内攻脏腑的危险性证候。相当于西医的全身性急性化脓性感染。继发于

疔疮的常称为走黄，因疽毒或疔以外的其他疮疡引起者，称内陷。

走黄

▲走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏

腑而引起的一种全身性危急疾病。

特点：疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见高热头疼，烦躁不安,

神智昏愦。

内陷

▲内陷为处疔疮以外的疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致

毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危

急疾病。

特点：肿势隆起的疮顶忽然内陷，或溃疡弄腐未净而忽然干枯无脓，或脓净

疮面红活而忽变光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两竭的全身症候。

第十二节原疡

覆疡是一种发生于颈部的慢性感染性疾病，结核累累如串珠状。相当于西医

的颈部淋巴结结核。

第八章乳房疾病

乳房与经络脏腑的关系

乳房位于胸前第二肋到第六肋之间，肾为先天之本，主藏精，肾气盛则天癸

至，女子月经按时而下，乳房逐渐发育，孕育后分泌乳汁而哺乳，肾气衰而

天癸竭，乳房也衰萎。脾胃为后天之本，气血生化之源，乳汁由水谷精华所

化生，脾胃气壮则乳汁多而弄，反之则稀少。肝主藏血，主疏泄，对月经胎

产，乳汁排泄至关重要。足阳明胃行乳中，足太阴脾布于胸中，足厥阴肝绕

乳头，足少阴肾与乳联，冲任至胸中。男子乳头属肝，乳房属肾，女子乳头

属肝，乳房属胃。

3、触诊：应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的触诊手法是

四指并拢，指腹平放在乳房表面轻柔按摸，切忌用手指抓捏。否则会将捏起

的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一

定次序触摸乳房的4个象限，即内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳

晕部分，挤压乳头注意有无液体从乳窍溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨

上区域。

触诊注意事项：1.发现肿块时一，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质

地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。2.肿物是否与皮肤粘连。3.时间

最好在月经来潮的第7-10天，是乳房生理最平稳的时期，有病变容易发现。

4.结合年龄、病史及其他辅助检查方法。

第一节乳痈

乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性疾病。

临床表现，本病多见于产后未满月的哺乳期妇女。

初起乳房局部肿胀疼痛，乳汁排出不畅，或有结块。伴恶寒发热，头痛胸闷。

成脓期，结块增大，疼痛灼热加重，同侧腋窝淋巴结肿大。伴壮热不退，口

渴喜欣。

乳汁从疮口溢出，或疮口脓水淋漓，久难收口，则为乳漏。

肝胃郁热。治法：舒肝清胃，通乳消肿。方药：瓜篓牛劳汤加减。

热毒炽盛。治法：清热解毒，托里透脓。方药：五味消毒饮和透脓伞加减。

第二节粉刺型乳痈

肝经蕴热。治法：疏肝清热，活血消肿。方药：柴胡清肝汤加白花蛇舌草。

余毒未清。治法：益气扶正，和营托毒。方药：托里消毒散。

第五节乳癖

1、乳癖：是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医

的乳腺增生病。其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月

经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质

地不硬，活动度好。

2、临床表现：乳房疼痛以胀痛为主，可有刺痛或牵拉痛。乳房肿块可发生

于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限，也可见于其他象限。肿块的质地

中等或硬韧，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。

肿块的形态常分为下列类型：1）片块型2）结节型3）混合型4）弥漫型

3、辩证论治：

内治：1）肝郁痰凝证一一疏肝解郁，化痰散结一一逍遥篓贝散加减。

2）冲任失调证一一调摄冲任，合营散结一一二仙汤合四物汤加减。

第六节乳核

乳核是指乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。相当于西医的乳腺纤维

腺瘤。

第九节乳岩

鉴别诊断。乳岩按之不痛，质地坚硬，乳癖经期胀痛明显，经后疼痛减轻,

质地柔韧。

气瘦：单纯性甲状腺肿，四海舒郁丸。颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多

个结节，光滑，质软不痛，随吞咽上下移动。

肉瘦：甲状腺腺瘤，生脉散，逍遥散。肿块多为单个，呈球状，边界清楚，

质地柔韧。

石瘦：甲状腺癌，多见于30〜40岁女性，多为颈前结喉处单个肿块，质地坚

硬如石，表面凹凸不平，推之不移，肿块压迫可出现呼吸和吞咽困难，声音

嘶哑。气度增长迅速，质地变硬时需警惕癌变，通过b超和甲状腺细针穿刺

鉴别。

瘦痈：亚急性甲状腺炎，风热痰凝证，急性发病伴恶寒发热，疏风清热，化

痰散结，牛芽解肌汤。

第十二章肛门直肠疾病★

便血：

血不与大便混合，附于大肠表面，或便时点滴而下或一线如箭，无疼痛者多

为内痔。

便血少而肛门有撕裂样疼痛者，为肛裂。

儿童便血，大便次数和性质无明显改变者。为直肠息肉。

血与黏液混合，色晦喑，肛门有重坠感，直肠癌。

辨部位

用膀胱截石位表示。

会阴部12点，舐尾部6点，左侧3点，右侧9点。内痔好发3、7、11。赘

皮外痔6、12点。血栓外痔3、9点。肛裂6、12。过3、9点作一连线，肛

瘦瘦管外口发生于上方，其管道多为直行，下方为弯曲且内口多在6附近。

瘦管外口距肛缘近的，其管道短，反之长。环肛而生的肛屡，内口在6附近。

体位

侧卧位，上腿前屈到腹部，臀部肛门充分暴露。常用检查和治疗体位。

膝胸位，跪伏在床上，胸部贴近床面，臀部抬高。检查直肠下部，直肠前壁

或肥胖病人。

截石位，仰卧于手术床上，两腿屈曲放在腿架上，将臀部移至台边缘，使肛

门暴露良好，肛门直肠手术。

蹲位，蹲下并用力增加腹压，检查脱出型疾病，查2,3期内痔，脱肛，息肉

痔。

折刀位，俯于床上，酸关节弯曲，两腿随床下垂，臀部抬高，头低，直肠手

术体位。

弯腰扶椅位，向前弯曲，双手扶椅，露出臀部，团体检查。

痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大，曲张所形成的柔软静

脉团，俗称痔疮，痔核。特点，便血，脱出，肿痛。

内痔：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的静脉丛扩大，曲张所形成的柔

软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是：便

血，痔核脱出，肛门不适感。

内痔的分期：

I期：痔核小，不脱出，便血。

n期：痔核大，大便脱出，自动回去，便血。

in期：痔核更大，行走，咳嗽脱出，手动回去，便血。

w期：痔核脱出，疼痛，糜烂，坏死，即嵌顿性内痔。

外痔：发生于齿线以下，是由痔外静脉丛曲张，破裂出血，反复感染，结缔

组织增生，肛缘皮肤感染而成的疾病。

特点是：自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。

混合痔：内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一

整体者。

多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

肛痈

相当于西医学的肛周脓肿。

一次切开挂线法

适应症：高位脓肿，如有肛隐窝感染所致的坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间

隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿。

肛漏

手术疗法：漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织做适当修剪，使

之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键在于正确的找到内口，并准确

地处理内口，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发，有挂线

疗法，切开疗法，切开和挂线相结合。

肛裂

截石位6.12点，

特点：周期性疼痛，出血，便秘。

第七节脱肛

I度脱垂：为直肠黏膜脱出，长3——5cm,便后可自行回纳。

II度脱垂：直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，便后有时需用手回复。

HI度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚,

肛门松弛无力。

锁肛痔，肛管直肠癌

滕疮：下肢慢性溃疡，小腿月廉骨部位，双小腿内外侧的下三分之一。

青蛇毒：发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变，肢体浅静脉呈条索状突起,

色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛，多发年轻人，四肢。

股肿

肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状

并发症：本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。

脱疽

脱疽是指发生于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管

疾病，又称脱骨疽。

西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参考本病辨证

论治。

*三种坏疽临床鉴别

血栓闭塞性脉动脉硬化闭塞糖尿病足

管炎症

发病年龄20-40岁40岁以上40岁以上(或无特

定年龄)

浅静脉炎游走性无无

|R］血压极少大部分有大部分有

冠心病无有可有可无

血脂基本正常升高多数升高

血糖，尿糖正常正常血糖高，尿糖阳性

受累血管中、小动脉大、中动脉大、微血管

［辨证论治］

L内治法

(1)寒湿阻络证。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。

(2)血脉瘀阻证。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加味。

烧伤

*2、不同深度烧伤创面诊断

深度损伤组织外观特点及临床体征创面愈合过程

I度伤及表皮，生局部红斑。干燥，无渗3~7天，短期色

（红发层健在出，烧灼感素沉着

斑

型）

浅II伤及表皮的局部红肿，水疱大，去如无感染，1〜2

度生发层，真皮皮后可见疮面红润潮湿周痊愈，不留瘢

（水乳头层疼痛