医学《甲状腺及颈部疾病》课件

甲状腺及颈部疾病

Thyroid&NeckDisease(一)掌握内容

各型甲癌的特点及治疗乳头状癌

papillarythyroidcarcinoma滤泡癌

follicularthyroidcarcinoma髓样癌

medullarythyroidcarcinoma未分化癌undifferentiatedthyroidcarcinoma甲状腺结节的诊治流程ThyroidnodulesNodulargoiter甲亢的特殊术前准备(二)熟悉内容

甲亢的手术治疗的适应症甲亢伴压迫hyperthyroidism

with

compression甲亢伴肿瘤hyperthyroidism

with

tumor毒性结节性甲状腺肿toxic

nodular

goiter药物治疗复发不耐受药物治疗

其他甲状腺疾病手术指针、术式选择、常见并发症及其预防。原发性甲状旁腺功能亢进的外科处理。（三）了解内容

颈部包块的鉴别诊断甲状舌管囊肿鳃裂囊肿淋巴结结核转移癌颈淋巴结肿大的处理原则颈淋巴结结核的诊断及处理原则甲状腺彩超甲状腺首选检查良性囊性约等于良性恶性肿瘤特点实性弱回声/低回声点状钙化丰富血流边界不清FineNeedleAspirationDiagnosticaccuracy70%to90%Simple/costeffectiveUSguidanceincreasesyield&accuracyIndication–almostanyneckmassMOSTIMPORTANTTEST-WHENINDOUBTPERFORM分化型甲癌的特点

differentiated

thyroid

cancer甲状腺乳头状癌（90%）&

甲状腺滤泡癌（5%）高分化性（诊断的困难性）癌肿细胞的异形性不大，主要看：

a被膜有无受累；b血管，淋巴管内有无癌栓。多中心性以乳头状癌更明显；Rassell等将单侧甲癌行全甲状腺切除的标本连续切片检查，结果75%为多性癌；功能性分化型甲癌仍然存在对碘的摄取功能

甲状腺乳头状癌

（papillarythyroid

carcinoma）

组织中常有滤泡癌成分具有磨砂玻璃样核的乳头状结构生物学特性主要取决于是否有乳头状癌成分存在可较长时期保持隐性状态，而不发展为临床癌，尸检发现隐性癌6-13%，最近芬兰的报告为36%。

甲状腺滤泡癌

(follicular

thyroid

cancer)

高分化性（诊断的困难性）癌肿细胞的异形性不大，主要看

被膜有无受累

血管，淋巴管内有无癌栓术前穿刺及术中冰冻均诊断困难主要经过血行转移甲状腺髓样癌

（medullary

thyroid

carcinoma）家族性散发型恶性程度相对较高CEA血清降钙素高多发性内分泌腺瘤淋巴结及血行转移甲状腺低分化癌及未分化癌

poor/un-differentiated

thyroid

carcinoma分化程度低恶性程度高

中位生存时间6-8月早期发生远处转移目前没有有效治疗措施侵袭性甲状腺癌治疗

规范的初始治疗

TotalThyroidectomyRemovethethyroidwithallcanceroustissueRadioactiveIodineTreatmentDestroyanymicroscopicresidualthyroidtissueCompletelydependentonexogenouslevothyroxineWithoutanyfunctionalthyroidtissue（1）甲状腺乳头状癌

甲状腺全切绝对适应症（符合如下任何一条）

童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;原发灶最大直径>4cm;

多癌灶,尤其是双侧癌灶;不良的病理亚型,如:PTC的高细胞型、柱状细

胞型、弥漫硬化型、实体亚型,FTC的广泛浸润型,低分化型甲状腺癌;已有远处转移,术后需行131I治疗;伴有颈部淋巴结转移;伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。（2）甲状腺滤泡性癌

因术前术中明确良恶性困难，不宜行小于一侧叶切除的手术。若术中冰冻报告有被膜广泛侵润者应行甲状腺全切除术。如术后病检报告为肿瘤广泛累及被膜血管的或伴有远处转移的，需行残余甲状腺切除。（3）甲状腺髓样癌

不管肿瘤大小，家族性或散发性，均宜行甲状腺全/近全切除术。甲状腺未分化或低分化癌目前没有证据显示手术能改善预后早期发现可进行综合治疗，放疗+化疗+手术，有少许临床证据证明有效，可短期延长生命。淋巴结清扫颈部淋巴结采用国际颈部六区分区法。颈部淋巴结清扫分为中央区淋巴结清扫及颈侧区淋巴结清扫。分化型甲状腺癌原则上行治疗性颈侧区淋巴结清扫。I-IV区淋巴结分区示意图国际颈部六分区示意图缩略语ATA美国甲状腺协会（Americanthyroidassociation）ETA欧洲甲状腺协会（Europeanthyroidassociation）ESMO欧洲肿瘤学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology）CTA中国甲状腺协会（Chinese

thyroid

association）NCCN美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork）DTC分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma）ATC甲状腺未分化(间变)癌（anaplasticthyroidcarcinoma）UTC甲状腺未分化癌（undifferentiatedthyroidcarcinoma）PTC甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma)FTC甲状腺滤泡状癌(follicularthyroidcarcinoma)MTC甲状腺髓样癌(medullarythyroidcarcinoma)CND中央区淋巴结清扫（centralneckdissection）LND颈侧区淋巴结清扫(lateralneckdissection)TT甲状腺全切除（total

thyroidectomy）

NTT甲状腺近全切除术（near-total

thyroidectomy）STT甲状腺次全切除术（subtotal

thyroidectomy）NG结节性甲状腺肿

（nodulargoiter）颈部淋巴结清扫范围中央区清扫范围又称VI区淋巴结清扫对以舌骨为上界，头臂干为下界，双侧颈总动脉为侧方边界的中央区进行淋巴结清扫。包括喉前、气管前、甲状腺周围、气管旁等四个区域。颈侧区淋巴结清扫是指对颈部非中央区范围进行清扫。甲状腺癌因极少转移到I区，所以通常的侧颈淋巴结清扫包括II-V区。甲状腺癌颈淋巴结清扫

1

颈部淋巴结采用国际颈部六区分区法。颈部淋巴结清扫分为中央区淋巴结清扫（VI区）及颈侧区淋巴结清扫（II-V区）。

2对分化型甲状腺癌及甲状腺髓样癌的cN1病例常规行治疗性颈淋巴结清扫。

3对甲状腺乳头状癌病例宜常规行患侧中央区淋巴结清扫，根据术中情况决定是否行对侧中央区淋巴结清扫。但对符合行腺叶（峡部）切除的微小甲状腺乳头状癌病例也可不行预防性中央区淋巴结清扫。

甲状腺癌颈淋巴结清扫4由于甲状腺滤泡状癌较少通过淋巴结转移，仅对cN1的病例行治疗性颈淋巴结清扫，不宜行预防性颈部淋巴结清扫。5对cN0的分化型甲状腺癌病例不宜常规行预防性颈侧区淋巴结清扫,仅部分病例可行颈侧区淋巴结清扫。6由于甲状腺髓样癌较易经淋巴及血行转移,且对131I及放化疗都不敏感,因此建议对于甲状腺髓样癌病例常规行中央区淋巴结清扫；临床诊断或怀疑颈侧区淋巴结阳性及N1a病例应行颈侧区淋巴结清扫。

7对于肿瘤局限于甲状腺内且无远处转移的甲状腺未分化癌病例，宜行同期的治疗性颈部淋巴结清扫。

TSH抑制治疗

甲状腺素口服反馈抑制TSH以危险层度分级高危组TSH<0.1中低危组TSH

0.1-0.5终身服用注意骨质疏松、房颤等

131碘治疗

理论基础分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能主要治疗转移灶原发灶手术切除必须切除正常甲状腺组织正常甲状腺细胞摄碘较癌细胞高甲状腺癌放化疗对分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）效果差，不敏感，不使用未分化癌、髓样癌可考虑姑息使用结节性甲状腺肿手术指征伴有压迫症状胸骨后甲状腺肿怀疑恶变继发甲亢包块较大，影响美观，

心理负担甲亢的特殊术前准备

只用碘剂(Woff-Chaikoffeffect)；用复方碘剂做甲亢术前准备：a通过抑制蛋白水解酶来抑制甲状腺素的释放b使甲状腺变硬，血供减少，利于手术。由上可看出，碘剂不抑制甲状腺素的合成，故可发生脱逸现象(短期内，贮存于甲状腺滤泡细胞内的甲状腺素大量释放入血，引起甲状腺危象)用法：一般从5滴Tid---16滴Tid(逐日增加1滴)维持1-2周就可手术。我科建议的甲亢术前准备

第一步：用抗甲状腺药，待甲亢全面控制aP<90次/分b食欲下降c体重增加d情绪稳定e甲状腺缩小f血管鸣减小或消失gFT3、FT4正常

手术准备

第二步甲状腺素：当甲亢控制后PTU维持量时甲状腺素片60mg/天或优甲乐（或雷替斯）100ug/天。一般用药1-2月就可手术。精细化被膜解剖手术后的标本甲状腺手术的常见并发症及其预防甲状旁腺损伤（第一位的风险）低钙、手足麻木窒息出血压迫气管喉头水肿/痉挛气管塌陷喉返神经损伤，喉上神经损伤声音嘶哑、低钝饮水呛咳窒息，喉鸣甲状旁腺

甲状旁腺解剖

甲状旁腺甲状旁腺自体移植颈部非甲状腺肿块“80法则”80%的非甲状腺包块是新生物；80%的颈部新生物发生于男性；80%的颈部新生物是恶性的；80%的颈部恶性包块是转移的；80%的颈部转移包块其原发部位在锁骨以上。7法则仅存在7天的为炎症性肿块；存在7个月的来自新生物的肿块；已存在7年的为来自先天性的肿块。颈部非甲状腺肿块的诊断程序抗炎治疗（半月）无效，活检。颈淋巴结核多发于青少年，淋巴结位于胸锁乳突肌前后缘成串排列可能问不出结核接触史不一定有肺结核史必须排除恶性肿瘤转移而来治疗原则全身抗痨治疗局部处理甲状旁腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进腺瘤腺癌继发性甲状旁腺功能亢进肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能减退甲状腺术后原发性甲状旁腺功能减退原发性甲状旁腺功能亢进

primary

hyperparathyroidHyperparathyroidism多为良性肿瘤多为单发肿瘤腺癌罕见原发性甲状旁腺功能亢进诊断标准临床表现高血钙Highcalcium高甲状旁腺素Highparathyroidhormone超声或CT扫描Ultrasonography/CTscan核素扫描NuclearscanclinicalmanifestationsHyperparathyroidismSymptoms“Bones,stones,groans,psychicovertones”Osteoporosis,bonepainKidneystonesUlcers,constipation,abdominalpainFatigue,depression,forgetfulness,weakness