肺结核详细版课件

肺结核

PulmonaryTuberculosisThepatientisgoingtodieoflungTB,everythingistoolate.2结核病(TB)TB是由结核分支杆菌引起急慢性感染，是单因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病，是成人最主要的传染性杀手，可累及全身各个系统和脏器，以肺TB最常见，占85%。3流行病学全球20世纪80年代疫情反弹1/3人口被感染每年新发1000万，死亡300万95％的病人分布在发展中国家发达国家占5％，但上升速度快中国感染人数多感染率为44.3%4-5亿患病人数和传染源多患病率367/10万涂阳122/10万600万活动性肺结核死亡人数多各种传染病总人数的2倍耐药性病人多初始耐药28.1%继发41.1%农村和边远地区结核病人多传染性肺结核疫情居高不下5病因和发病机制结核杆菌

1.1882年RobertKoch

RobertKochIn1882789结核杆菌

1.人型、牛型、非洲分支杆菌、鼠型

2.菌体含类脂质、蛋白质、多糖类

3.懒、顽、馋

4.对紫外线、热、消毒剂敏感

5.耐药性：原始耐药、继发耐药；MDR

7.4组菌群：A、B、C、D10耐药性原始耐药菌：从未用过抗TB药的TB患者痰液中分离出的耐药菌，由含先天耐药基因菌发展而成。化疗可造成选择性生长。继发性耐药：TB菌接触抗TB药一定时间后逐渐产生的耐药性，多为不规则用药所致。MDR-TB:对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸5种抗TB药物中任何2种或2种以上药物产生耐药者。11耐药性1.单耐药：患者感染的MTB对1种抗结核药耐药；2.多耐药：患者感染的MTB对1中以上的抗结核药耐药，但不包括同时对异烟肼、利福平耐药；3.耐多药（MDR）：患者感染的MTB至少同时对异烟肼、利福平耐药；4.广泛耐药（XDR）：患者感染的MTB至少同时对异烟肼、利福平耐药，还对任何氟喹诺酮类产生耐药，以及3种二线抗结核病注射药物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中的至少一种耐药。12菌体结构及作用：

类脂质：50-60%蜡质占50%，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关；菌体蛋白质：主要为结核菌素，参与皮肤变态反应；多糖类：与血清反应等免疫应答有关。13

结核菌的四个菌群A组：代谢旺盛、致病力强、传染性大、易被杀灭B组：吞噬细胞内、酸性环境、代谢缓慢C组：半休眠菌、偶尔迅速生长D组：全休眠菌，逐渐被消灭

B、C为顽固菌，可引起复发14传染源排菌的结核病患者痰涂（+）15感染途径呼吸道传播90-95%

传染性微滴核(咳嗽、打喷嚏等)消化道传播接触传播17易感人群所有人都易感抗体有作用免疫力低下、营养不良、免疫缺陷尤其易感。18影响因素细菌数量空间密度通风情况接触时间免疫状况19化疗的影响2周5%4周0.25%20人体反应性免疫力非特异性、特异性变态反应IV型免疫和变态反应的关系

免疫——多肽、多糖复合物

变态反应——蜡质、结核蛋白协同防御感染与发病机体的反应性结核菌的数量与毒力结核菌感染、痊愈病灶形成、结核病发生斗争80%城市居民结核菌感染、5%-10%发生结核病原发性结核病继发性或原发后结核病22原发感染结核菌体内巨噬细胞吞噬杀伤杀灭存活原发灶肺门淋巴结肿大淋巴管炎原发综合征自愈休眠菌继发性血播肺外结核23免疫与变态反应巨噬细胞分泌IL-1、IL-6、TNF-a形成肉芽肿，T细胞TH1、TH2、CD4+Koch现象：24Koch现象

Koch在1890年就观察到，用结核菌注人未受过感染的豚鼠皮下，经10-14日后出现注射局部肿结，随后溃烂，形成深溃疡，很难愈合，并且进一步发展为肺门淋巴结肿大，终因全身播散而死亡。结素试验呈阴性反应。但对3-6周前受染、结素反应转阳的豚鼠注射同等量的结核菌，2-3日后局部呈现剧烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物亦无死亡。此即Koch现象。25

其解释是前者为初次感染，机体无DTH，亦无T细胞介导的细胞免疫(CMI)

;

后者由于事先致敏，出现剧烈的局部反应，是DTH的表现，而病灶趋于局限化，则为获得CMI的证据。26继发性结核内源性复发外源性重染有明显临床症状，需积极治疗，自然病程5年死亡率50%，防治重点。27病理与分型基本病理变化

渗出性病变增殖性病变干酪性病变相互转化、交错存在多态性、多形性、多变性结核结节郎罕氏细胞增殖29凝固性坏死干酪性病变3031转归吸收消散纤维增生条索斑痕钙化灶空洞形成32结核病灶的播散支气管播散淋巴道血行播散直接播散结核病的分类原发型肺结核(I型)血型播散型肺结核(II型)继发型肺结核(III型)90%以上结核性胸膜炎(IV型)其它肺外结核(V型)原发性肺结核(I型)原发综合征胸内淋巴结结核易感人群：儿童、少年、偏远人群90%不治而愈易发生淋巴血行播散35原发型肺结核(I型)原发综合征37血行播散性肺结核(II型)急性：分布均匀、大小一致亚急性：慢性：大小不均、新旧不一两肺上中部3839急性粟粒性肺TB40血型播散型肺结核(II型)继发型肺结核(III)占90%以上多种形态：增殖浸润干酪：干酪肺炎空洞42继发型肺结核(III型)慢性纤维空洞型肺结核(III型)44空洞45结核性胸膜炎(IV型)结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸46结核性渗出胸膜炎(IV型)47肺外结核(V型)骨结核肾结核肠结核结核性脑膜炎48临床表现49临床表现全身中毒症状

发热：长期、热型多样、午后低热盗汗

消化系统症状：纳差、腹胀、消化不良、消瘦

其它：乏力、失眠、月经失调呼吸系统症状

咳嗽、咳痰

咯血胸痛呼吸困难体征

肺部：锁骨上下区、肩胛间区浊音、罗音晚期表现

变态反应表现：关节炎、红斑

结核性红斑52结核性红斑53辅助检查54痰结核菌检查最特异四种方法直接涂片法集菌法培养法动物接种法改良罗氏培养基、Bactec460TB系统

DNA-PCR技术痰抗酸染色56胸部X线检查

类型X线表现原发综合征哑铃状阴影血行播散型肺结核：急性两肺呈粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近血行播散型肺结核：亚急性或慢性两中上肺野粟粒状阴影，病灶可融合，大小不等，密度不一继发型肺结核两上肺、肺尖云絮、斑片状阴影，边缘模糊的较高密度不均一、大片状阴影，可有透亮区或空洞，多形病灶混合存在结核性渗出性胸膜炎患侧呈上缘为外高内低弧形的大片致密影结核菌素试验方法：皮内注射，观察48-72h

普查1：20005TU

判断活动1：100001TU结果判定≤4mm—5-9mm+10-19mm++≥20mm+++≤20mm水疱、坏死+++结核性感染结核性活动

＜3岁幼儿＋～＋＋＋结核菌素试验5960测量直径大小6162结核菌素阴性意义未感染过结核菌感染结核菌，未到4-8周重症结核使用免疫抑制剂危重病人、营养不良、体质虚弱结节病麻疹、猩红热时在1月内呈阴性反应纤维支气管镜检查直视支气管、肺内病灶肺组织活检收集分泌物等标本查病原体提高结核菌阳性检出率鉴别诊断左主、左上叶支气管结核65左下叶支气管结核66左主支气管瘢痕右上叶支气管结核67其它检查血常规白细胞升高或正常白细胞减少或类白血病反应贫血血沉↑抗结核抗体：可为阳性诊断要点有结核病全身或呼吸道症状或接触史常见肺结核X线征象痰结核菌阳性结核菌素试验强阳性抗结核治疗有效69诊断记录程序

类型范围部位痰菌化疗史继发型肺结核双上肺，涂(+)，复治结核性胸膜炎症左侧，涂(-),培(-)，初治肺野上中下第2前肋下缘内端水平第4前肋下缘内端水平70上野中野下野肺野的划分71菌阴性肺结核诊断标准①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液（BAL）中检出抗酸分支杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。72化疗史初治：未用过抗结核药或用药时间少于1月的新发病例复治：既往抗结核药物治疗1月以上的新发病例、复发病例、初治失败病例73鉴别诊断急、慢性支气管炎肺炎肺脓肿支气管扩张肺癌其它结节病、淋巴瘤等74结核病的治疗75

结核菌的四个菌群A组：代谢旺盛、致病力强、传染性大、易被杀灭B组：吞噬细胞内、酸性环境、代谢缓慢C组：半休眠菌、偶尔迅速生长D组：全休眠菌，逐渐被消灭

B、C为顽固菌，可引起复发76耐药性原始耐药菌：从未用过抗TB药的TB患者痰液中分离出的耐药菌，由含先天耐药基因菌发展而成。化疗可造成选择性生长。继发性耐药：TB菌接触抗TB药一定时间后逐渐产生的耐药性，多为不规则用药所致。MDR-TB:对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸5种抗TB药物中任何2种或2种以上药物产生耐药者。77

直接面视下督导短程化疗(DOTS)是当今结核病控制的首要策略78常用抗结核药物一线药物异烟肼(INH,H)

利福平(RFP,R)

吡嗪酰胺(PZA,Z)

链霉素(SM,S)二线药物乙胺丁醇(EMB,E)

对氨水杨酸(PAS,P)79异烟肼(INH,H)高效、低毒、价廉抑制结核菌DNA合成全杀菌剂：细胞内、外，代谢旺盛、静止菌均有杀伤渗入浆膜腔与脑脊液不良反应少：末梢神经炎、肝功能损害用法：0.31/d空腹80利福平(RFP，R)抑制菌体RNA多聚酶和蛋白质合成全杀菌剂：细胞内外，代谢旺盛与偶尔恢复代谢的菌有杀伤吸收快，持续时间长，肠肝循环不良反应：肝功损害，变态反应用法：0.451/d，空腹81半杀菌剂PZA:在酸性环境中对细胞内静止菌有强有力的杀灭作用不良反应：肝损、高尿酸血症用量：0.53/dSM:在碱性环境对细胞外结核菌杀伤力强干扰结核菌蛋白合成不良反应：肾毒性、第8对脑神经损害用量：0.751/d82表1常用抗结核药物的剂量和不良反应药名每日剂量制菌机制不良反应INH0.3DNA合成周围神经炎，肝损RFP0.45-0.6mRNA合成肝损，变态反应SM0.75-1.0蛋白合成听力障碍，肾损PZA1.5-2.0吡嗪酸抑制胃肠反应，肝损，高尿酸EMB0.75-1.0RNA合成视神经炎PAS8-12中间代谢生长素胃肠不适，肝损，过敏83抗结核新药利福喷丁(迪克菲)：0.61/w或0.452/w氟喹诺酮类复合制剂卫非宁(rifinah):异烟肼、利福平卫非特(rifater):异烟肼、利福平、吡嗪酰胺力排肺痰(dipasic)：异烟肼、对氨水杨酸

84抗结核药物用药原则早期联合适量规则全程85慢快细菌生长速度A不断繁殖异烟肼、利福平、链霉素B细胞内菌(酸性抑制)吡嗪酰胺C偶然繁殖利福平D休眠菌病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用86化疗的改进顿服药物方式阶段用药和间歇疗法短程疗法督导用药87化疗方案初始涂阳：

2S(E)HRZ/4HR或2S(E)HRZ/4H3R3

2H3R3Z3S3/4H3R3

或2H3R3Z3E3/4H3R32HSP(E)/10HP初始涂阴：

2HRZE/4H2R2

或2HRZ/4H2R2

1HS/11HE88复治原则：根据药敏试验选含新药或3种以上药物联合应用，强化期3月，巩固期6-9月。举例：耐异烟肼、乙胺丁醇或链霉素

3RTH(O)ZS(KM/AM/CPM)/6RTH(O)89耐多药结核病的治疗定义