机械通气的护理

机械通气的护理显示屏螺纹管模拟肺空气压缩机加温加湿器集水杯呼吸机分型按呼吸机用途：急救呼吸机、治疗呼吸机、麻醉呼吸机按吸气向呼气的切换方式：压力切换型、容积切换型、时间切换型、流速切换性、联合切换型按通气频率的高低：常规频率呼吸机、高频喷射呼吸机、高频震荡呼吸机按应用对象：成人呼吸机、小儿呼吸机、成人-小儿兼用呼吸机机械通气的定义：机械通气是指由于呼吸器官不能正常进行气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸机工作的工程。所用的机械装置称为呼吸机或通气机。机械通气的目的改善通气功能：使肺泡通气量达到正常水平提高肺通气功能，改善肺换气功能维持或增加肺容积：通过应用PEEP，维持或增加功能残气量减少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗，改善其他组织的氧供机械通气基本原理呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工气道。送气时，呼吸机通过提高气道的压力，使气道压超过肺泡内压，气流进入肺泡内，继而呼吸机除去或减小对气道的压力，当肺泡内压大于气道压时，开始排气，完成呼吸全过程。机械通气适应证肺部疾病：COPD、ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。脑部病变：炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。自主呼吸障碍：胸部外伤、反常呼吸运动。大手术病人：心脏直视手术、体外循环。严重的胸部疾患或呼吸肌无力。心肺复苏术。机械通气的禁忌证未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。低血容量性休克未补充血容量之前。大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。急性心肌梗死并发呼吸衰竭。活动性肺结核。伴肺大疱的呼吸衰竭。（以上均为相对禁忌证）

气管插管位置管理（1）每日做口腔护理时要清洁牙垫，可以将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，若口腔分泌物多浸湿胶布应随时更换。应避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管道的支架。气管插管位置管理（2）妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。气管插管位置管理（3）整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。病室管理，最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离。成人导管标记的长度是22+2cm或27+2cm。正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm处。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下移位易导致单侧肺通气护理记录：记录插管日期、时间、型号、途径、置管长度

气管导管的护理

气管导管的护理

做好气囊管理工作，气囊放气前，必须清除气囊上的滞留物，防止误吸、呛咳及窒息的发生做好气道湿化，防止肺部感染、痰液储留、气管内壁干燥及时清理呼吸道分泌物，借助物理治疗的方法，及时吸痰口腔护理每日4-6次，防止口腔病原菌逆流而引呼吸道感染。口腔护理前检查气囊是否良好，以防误吸保持呼吸道通畅加强气道湿化湿化器加温、加湿。气道内雾化吸入：超声雾化器。气道内滴注湿化液：灭菌注射用水、生理盐水或稀释抗生素液。吸痰前向气管内滴注2～3ml。保持呼吸道通畅措施—吸痰吸痰的时机听诊时闻及明显的痰鸣音；清醒的病人表示有痰液时；呼吸机显示气道峰压升高报警，血氧饱和度下降；套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰吸痰时的注意事项

1、严格无菌操作2、吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/3～1/2；3、吸痰前适当提高FiO2，用三通管不停呼吸机供氧者，可不必提高FiO2；吸痰时的注意事项4、阻断吸痰管前端负压，吸痰管插入超过气管导管或套管外约0.5～1.0cm，接通负压，边退边旋转边吸引；时间不超过15s。5、每次吸痰后应提高FiO2；6、痰不易咳出时，用抗生素液生理盐水灌后再吸痰。

病情观察有无人机对抗：人机同步：病人安静，神态自如，血压、生命体征平稳；人机对抗：病人呼吸急促、躁动不安、发绀明显，出汗，血压升高，心率加快。使用定容呼吸机病人的气道压改变使用定压型呼吸机病人的潮气量变化观察生命体征、四肢色泽、温度心电图变化

生活护理口腔护理：及时清除口腔分泌物，防止分泌物流入气道。加强营养：营养状况直接影响病情恢复及预后。营养低下：增加感染机会，降低顺利脱机率;除肠外营养外，要给予鼻饲高蛋白饮食。

人机对抗的原因人机对抗：当呼吸机送气时，病人屏气或呼气，从而发生呼吸对抗。人机对抗可导致气道压力升高，胸内压力升高，静脉回流减少及通气效果欠佳。人机对抗的原因：病人不习惯呼吸机有轻微漏气或压力调节太高通气不足严重缺氧，病人烦躁难以合作疼痛及其他引起用力呼吸的疾患

人机对抗的处理用手法过度通气，使自主呼吸变弱，再接上呼吸机将呼吸机频率调到与病人自主呼吸合拍微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，可不予处理充分镇静、镇痛经上述处理仍不合拍，可用肌松药消除自主呼吸，维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵等。常见并发症的预防和护理

通气不足常见原因：“人机对抗”、机械故障、气道阻力增加、管道漏气、气囊滑脱堵塞、呼吸机调节不当等。护理：及时吸尽呼吸道分泌物；观察管道有无漏气、气道有无堵塞，并及时纠正；及时调节各种参数和通气模式。

特别要重视有效通气量呼吸性碱中毒主要原因：过度通气，主要因控制或辅助呼吸时通气量过大所致。CO2排出过多，PaCO2↓预防和纠正：合理调节潮气量和呼吸频率；一旦通气过度，应减小通气量；必要时在呼吸机与气管导管之间增加一条管道，加大死腔，减少CO2排出。

气压伤常见并发症:气胸、纵隔气肿、空气栓塞、皮下气肿等。主要原因：气道压过高或通气量过大。临床表现：气胸病人呼吸窘迫，低血压，气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失。护理：避免气道压力过高或通气量过大。密切观察：生命体征，尤其呼吸状况。发现呼吸困难、皮下气肿等异常，立即报告。气胸，立即协助胸腔穿刺排气。消化系统并发症常见并发症：胃肠道胀气、上消化道出血、黄疸、门静脉高压、肝功能损伤。主要原因：应激反应、静脉回流受阻、消化道淤血、病人原有胃炎、胃溃疡。护理：加强观察；一旦发生并发症，及时报告医生，给予相应处理。循环系统并发症常见并发症:低血压、心脏功能不全。主要原因：正压通气使胸腔内压升高，静脉回心血量及心排血量减少，血压下降，可诱发和导致心功能不全。护理积极补充血容量；确保有效通气的前提下适当降低吸气峰值、缩短吸气时相；对心功能不全给予相应处理。呼吸系统并发症常见并发症：肺部感染(最常见)、肺不张、自发性气胸、纵隔气肿等。主要原因：无菌操作不严、病人免疫力下降，通气不足、导管插入过深，病人有肺气肿、肺大泡等。护理严格无菌操作，使用一次性吸痰管；加强营养支持；预防性使用抗生素；一旦发生肺部感染，痰培养+药敏试验如何预防呼吸机相关性肺炎（1）气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水口腔护理每日4-6次，防止口腔病原菌逆流而引呼吸道感染。控制胃内容物反流：口腔护理前检查气囊是否良好，以防误吸清除声门下分泌物

洗手，不同病人之间处理时换手套

床头≥30°

重新评估预防应激性出血的需求和药物使用及早拔除胃管或鼻管饲防止胃过度扩张

如何预防呼吸机相关性肺炎（2）

使用运动治疗和胸部理疗

经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管

保持适当的气管导管套囊压力：最高不可超过30cmH2O

有临床指征时及早拔除气管导管

早期气管切开

禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机相关性肺炎（3）呼吸机的撤离

撤离呼吸机的指征病情明显好转，原发病得到控制。神志清楚，咳嗽反射良好。血流动力学平稳，无心律失常。呼吸功能明显改善：血气分析在一定时间保持稳定：PaO2＞60mmHg;PaCO2＜50mmHg酸碱失衡基本纠正，PH值接近正常。无严重肺部及全身并发症。

撤离呼吸机的方法直接撤机：短期进行机械通气者(全麻及术后呼吸支持)，可直接撤机，让病人自主呼吸。必要时继续面罩和鼻导管吸氧。间接撤机：间断断离呼吸机，用鼻氧管接于气管导管进行供氧，每次脱机时间逐步延长，直至脱机数小时病情无变化，完全撤离。过渡撤机：利用SIMV等进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。开始停机时间宜短，十数分钟，3~5次/日，逐渐延长至1h，直至停机时间超过带机时间。撤离呼吸机时应注意的问题心理准备：做好心理