细菌性脑膜炎治疗

细菌性脑膜炎治疗主要内容一、细菌性脑膜火的治疗原则二、病例分析三、小结细菌性脑膜炎的治疗尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以选择适当抗菌药物病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始经验治疗治疗原则选用杀菌剂细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活治疗原则选择易透过血脑屏障的药物增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性分子小蛋白结合率生理pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800mg毗嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素治疗原则局部给药应尽量避免局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物抗菌药物局部给药剂量抗菌药物成人儿童庆大霉素5－10mg1/2成人量阿米卡星5－10mg1/10-1/2成人量二性霉素B0.025渐增至1mg治疗原则选择恰当的给药方案大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33％，4日降至22％疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以上治疗原则疗程因不同病原菌而异病原菌建议疗程（日）流感嗜血杆菌7－10脑膜炎球菌5－7肺炎链球菌10－14李斯特菌14－21B组链球菌14－21革兰阴性菌≥21葡萄球菌至少21治疗停药指征脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞<30/mm3葡萄糖>40mg/dl蛋白质<60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性细菌性脑膜炎的经验治疗患者情况可能病原菌选用抗生素免疫功能正常

年龄<3个月B组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌氨苄西林＋广谱头孢菌素

年龄3个月－17岁脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌广谱头孢菌素

年龄18－50岁肺炎球菌、或脑膜炎球菌广谱头孢菌素

年龄>50岁肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林＋广谱头孢菌素细胞免疫功能损害李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌万古霉素＋头孢他啶根据脑脊液革兰染色治疗染色结果抗生素革兰阳性球菌万古霉素+广谱头孢菌素革兰阴性球菌青霉素革兰阳性杆菌氨苄西林和青霉素+氨基糖苷类革兰阴性杆菌广谱头孢菌素+氨基糖苷类流感嗜血杆菌脑膜炎发病率0.2～0.9/10万，病死率3～6％流感杆菌脑膜炎95％由B型所致80～90％病例发生于3月～3岁儿童；高峰发病年龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90％以上流感杆菌脑膜炎的治疗产酶情况首选替换注意β-内酰胺酶阴性氨苄西林头孢噻肟头孢曲松氯霉素美国产酶菌株达30-50％B型：接触≤4岁患者时，予利福平预防疗程7-10日β-内酰胺酶阳性头孢噻肟头孢曲松氯霉素肺炎链球菌脑膜炎发病率1.1/10万，病死率19～21％呈散发性，多见于冬春季节多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎链球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感MIC<0.1ug/ml青霉素、氨苄西林头孢噻肟头孢曲松均需作药敏美国中耐>35%,高耐3－8％疗程至少≥10日治疗24-36h后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/ml头孢噻肟头孢曲松万古霉素青霉素高度耐药MIC≥2ug/ml万古霉素±利福平脑膜炎球菌脑膜炎发病率0.6～0.9/10万，病死率3～13％青少年中常见，其中以6个月～2岁发病率最高国内90％以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占97.3％，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发和小流行多发于冬春季，11月开始上升，次年2～4月达高峰，5月开始下降各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异脑膜炎球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感青霉素氨苄西林头孢噻肟头孢曲松青霉素耐药罕见与患者密切接触及家庭成员应用环丙沙星或利福平预防疗程≥7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨苄西林头孢噻肟头孢曲松氯霉素产β-内酰胺酶菌株氯霉素万古霉素B组链球菌脑膜炎发病率0.3～0.4/1