残疾人精神健康

残疾人精神健康2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香2一、政策背景国际政策：人人享有卫生保健1946年，世界卫生组织（WHO）《组织法》将全人类获得最高可能的健康标准确定为该组织及其会员国的最终目标；1977年世界卫生大会上将人人享有最高水准的健康这一基本权利表达为“人人享有卫生保健”;1978年的世界卫生组织《阿拉木图宣言》中明确提出了“2000年人人享有卫生保健”的口号，对此我国政府也做出了庄严的承诺。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香3“人人享有”是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。“基本医疗卫生保健”是与我国经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。“到2000年所有的国家的所有人，都应达到在社会和经济两方面，能过有效生活的那种卫生和健康水平”，具体目标共有以下十条：2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香4每个国家的全体居民都至少能获得基本卫生保健和第一级转诊设施。所有的人在其可能范围内，开展自我保健和家庭保健，并积极参与社会卫生活动。全世界的居民团体都能同政府共同承担对其成员的卫生保健责任。所有政府对人民的健康都担负起全部责任。人民都有安全的饮水和环境卫生设备。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香5人民都能得到足够的营养。所有儿童都得到主要传染病的免疫接种。发展中国家的传染病在公共卫生学上的重要程度，到2000年不超过发达国家1980年的程度。使用一切可能的方法，通过影响生活的方式和控制自然、社会、心理环境，来预防和控制非传染性疾病和促进精神卫生。人人都可得到基本药物。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香6国际政策：保护精神病患者和改善精神保健的原则1991年12月17日，联合国大会通过了《保护精神病患者和改善精神保健的原则》。界定了保护精神病患者基本自由和权利的25条原则，其中特别规定了社区的生活权利、对精神病的鉴定、获取医疗设施的规定以及精神保健设施的条件。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香7国际政策：《世界行动纲领》在1982年的12月3日通过了《关于残疾人的世界行动纲领》，该纲领把残疾人政策重新规定为三个明确的范围：残疾预防康复机会平等2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香8明确政府和社会责任:《世界行动纲领》和联合国的多项决议强调：在各国综合规划和行政结构等总体范围内处理残疾人事务，政府担当领导责任，各部对其主管的问题负责，并建立长久设立的、有能力协调各项工作的国家委员会。社会对残疾人的态度可能是残疾人取得平等权益的最大障碍，会员国应通过公众教育使人们着重看残疾人具备的能力，而不是他们的残疾；动员全体人民的支持，许多国家都对社会和国民的责任做出了法律规定。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香9国家政策党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中明确提出：“要注重促进人的心理和谐，加强人文关怀和心理疏导，引导人们正确对待自己、他人和社会，正确对待困难、挫折和荣誉。加强心理健康教育和保健，健全心理咨询网络，塑造自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香10《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》（中发〔2008〕7号）明确要求，健全残疾人社会保障制度，加强残疾人服务体系建设，缩小残疾人生活状况与社会平均水平的差距，实现残疾人事业与经济社会协调发展。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香11二、残疾人的心理特征共同的心理特征主体意识、自我意识与社会不能三位一体，内容和发展不均衡出现心理障碍自我意识与强烈自卑感矛盾，表现为忧郁烦闷、愤怒心理意识消沉或退化性格孤僻、敏感、多疑常有固执性、自我中心、缺乏自我控制、冲动性、挫折容忍力较低、易受他人暗示等人格特征（Kirk.S&GallagherJ.J，1986）2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香121）视力残疾的心理特点:内向平稳型情绪稳定多思有一定的暗示性易相信别人社会适应良好，与社会协调认识事物客观，讲究实际受支配性较大，不愿抛头露面领导群体2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香132）听力语言障碍的心理特征：外向型性格听障及伴随语言功能低下，影响思维能力抑郁性小，自卑感不突出情绪变化频率高，情绪强烈持续时间短，自制力差多疑，主观性强，不易相信他人冲动性强，社会适应性差开朗、热情、直率躯体化、强迫、偏执2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香143）肢体残疾心理特征：支配性高、顺从性低，外向型人生丧失或失落感强烈情绪异常甚至有精神症状自卑感，受歧视而失望、忧郁、悲观、愤怒、绝望如不能调整而淡漠、狭隘、孤僻、暴躁社会适应性低，暗示性、冲动性高，疑心特重2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香15意外受害者的心理特征：一个五官四肢健全的成年人受伤的打击很大，其心理反应分为五个阶段情绪休克期（伤后Hs-Ds）：在意识清醒状态下，表情平静淡漠，内心深感震惊，是心理防御反应否认期（Ds-Ms）：否认已经形成的伤残的不可逆转性和严重性，表现为强烈的康复愿望，可缓解病危状态，也是心理防御反应抑郁期：对现实的承认和对未来生活现实的认识，情绪沮丧、抑郁，思维和精神活动迟钝、缓慢，焦虑，注意力不集中，食欲不振，失眠，人格解体，疑病妄想，这是自我意识不能独立保持自尊而产生的反应，是无意识地限制本能的冲动。可能出现自杀意念和行为2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香16依赖期：当伤者在康复过程中开始取得某些自主功能时，可能出现依赖反应，显示出性格特征的强化，也是心理防御机能，随着康复后期心理活动的正常化，依赖会渐退。适应恢复期：伤者将努力适用应付机制，以达到最大限度的适应，通过他人劝导和自我的思考，开始恢复正常的心理状态，乐观态度开始形成2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香174）智力残疾人的心理特征感知综合活动方面：重度：智力活动完全处于低下，甚至完全消失；轻度：感知速度慢、容量小，听觉迟钝，文化水平不高记忆力差：重度：不能识别亲疏、记忆住址，很少机械记忆力；中度：记忆速度慢，保持不牢固，再现不准确注意力：轻度：不易分散也不易集中，被动注意外界事物，感兴趣的事物也能主动注意，但广度和稳定性差；中度：注意力涣散；重度：没有注意力。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香18情绪与情感：肤浅、简单、朴素、直率，情绪反应与环境不协调轻度：情绪基本正常，但简单原始中度：愤怒、恐惧、快乐等情绪体验，情感活动幼稚重度：只有原始的情绪反应，极不稳定，喜怒无常思维和语言能力：极重度：没有思维能力，语言能力如2、3岁孩子中度和重度：有一定思维能力、卫生知识和羞耻感，在指导下从事劳动，理解力级差轻度：思维活动停留在具体形象阶段，抽象思维能力和概括能力较差，缺乏主见和批判意识，依赖性强，易受人支配2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香19智残分级：参照WHO的美国智能协会（AAMD）的智残分级标准，按智商（IQ）及社会适应行为来划分：一级智残（极重度）：IQ<20或25，适应行为能力极差，面容明显呆滞，终生生活需要他人照料，运动感极差二级智残（重度）：IQ：20-35或25-40，适应行为能力差，生活能力经训练仍难自理，运动、语言、交际差三级智残（中度）：IQ：35-50或40-55，适应行为不完全，实用技能不完全，有初步的卫生、安全意识，简单的环境辨识、交际能力；四级智残（轻度）：IQ：50-70或55-75，适应行为低于一般，有相当的实用技能，缺少技巧与创造性，指导下适应社会，经特殊教育可阅读计算，较好的环境辨识、交际能力；2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香205）精神残疾的心理特征功能性精神残疾：以精神或社会因素为主要诱因的精神活动功能障碍精神分裂症的一般心理特征：思维能力退化：抽象、具体，不连贯言谈散漫，不合逻辑，荒谬与事实不符幻想丰富偏执狂(妄想狂)：牢固逻辑性妄想无端猜疑、嫉妒、妄想、紧张思维活动无障碍情绪反映无缺陷只涉及妄想的人、事、物异常2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香21情感性精神病：包括躁郁性精神病和精神病性抑郁症前者：精神、躯体和情绪的过度兴奋和抑郁的反复发作，两极状态间有明显间隔期后者又称反应性抑郁症，由于长期的精神刺激所致，抑郁、焦虑、紧张；对周围事物缺乏兴趣，懒散；不尊重信任自我2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香22器质性精神残疾的心理特征：有明显的脑组织结构或神经生理生化异常。酒精中毒性精神残疾的心理特征精神错乱兴奋躁动、嗜睡、木疆自制力下降、暴躁、下流、记忆障碍情绪产生慢、反应迟钝、视听觉模糊老年性精神病的心理特征智力衰退：自知力、自制力、定向和计算力、记忆力、注意力初期性格改变：孤僻、急躁、自私、淡漠晚期抽象思维能力小时，情绪、意志、感知异常，香臭不分，生活不能自理2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香23疾人中觉得给予自己最大的精神支持的是亲人或伴侣的占大多数，只有很少一部分认为是社会给予最大精神支持，绝大多数的残疾人有烦恼时向亲人诉说，仅2.67%的残疾人选择向残联诉说。残疾人精神健康的测量维度:人际和谐和社会适应、积极自我概念、幸福感体验、爱情婚姻满意度、乐于工作2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香24三、精神健康服务的国际经验国际助残驻华代表JeanVanWetter（尚维德）2009年在《残疾人社会保障和社会服务国际论坛》上说：中国的关键问题是找到提供能让更多的人享受优质服务（康复、教育、职业培训等）的社会福利与同时避免对正在建立起来的长期残疾福利的依赖之间的恰当平衡。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香25国际社会保障协会（ISSA）认为多数发达的经济体在过去20年里，接受长期残疾福利的人口数量明显增长，而制度化的财政可持续性是一个关键问题。许多经济合作与发展组织（OECD）成员国家现在花在残疾福利上的钱是花在失业福利上的钱的两倍。因此，现在国际社会保障协会（ISSA）推行了几项措施，以减少残疾的扩展和需要长期残疾福利的人数。措施包括以下几条：促进早期康复、再培训和预防；鼓励保留工作和恢复工作激励雇主参与员工康复。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香26发达国家在长期的精神健康研究和实践中，逐渐凝练出专业化社会服务的经验：在社会支持的社会性背景中，融入专业化的社会工作机制和社会政策的调控机制，专业化的价值论理、理论基础和实务技巧，提高精神健康领域服务的专业性、效率和效果。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香271.从预防到康复的精神健康服务1）

概念体系：精神健康是一个个人活动状态的连续体，任何个人在不同活动层面上具有或多或少的功能。一个人可以在某些领域具有较高的功能（管理自己的房间、使用交通工具），但在其他领域的功能可能失调（人际关系、就业）。精神健康是一种个人、家庭、群体、社区、文化和国家现象，影响其中一个系统将影响其它系统。在个人层面上，精神健康包括情绪、认知和行为的表达和控制以及生存必需的社会技巧、职业技巧和管理技巧，与生理、心理和社会层面联系在一起。干预的目标是帮助人们维持、修复或提高其在特定领域的心理社会功能。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香28精神障碍：主观痛苦。个人表示情绪悲痛、躯体痛苦、不舒服、失去控制、与个人价值违背的决定。受损的社会心理功能。个人不能满足自己的需要（洗澡、穿衣、洗衣和吃饭）或是无法完成普通的社会功能（工作、上学、家庭管理、照顾他人、人际关系的互惠），或破坏、或自我毁灭。受损的心理社会功能的表现形式包括解决问题的间接策略（如，消磨时光，接触－回避类型、消极－攻击行为）。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香29怪异行为。个人采取没有工具性目的的行为和实质性地偏离其亚文化功能的行为（例如，以粪便污染墙壁）。感觉失能。个人的触觉机制有问题。即视觉、听觉、味觉、触觉或嗅觉与共享社会环境所散发的刺激不一致。思维混乱。个人的认知是错误的、不现实的、与这个文化共享的认知不一样。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香302）世界卫生组织对精神疾病服务的策略建议将精神疾病治疗纳入良好的常规医疗保健，保证（包括抗焦虑剂、抗抑郁剂、镇静剂、安眠药和精神抑制药)治疗精神病药物的可及性；制定具体的儿童和青少年的精神健康政策，提高用于促进精神健康的卫生预算；进一步拓展以社区为基础的健康照顾，培训卫生工作者，提高其认识和处置一般精神疾病的能力；开展公众的精神健康教育，以减少精神病的污名，鼓励患有精神疾病的人寻求帮助，加大对研究的经费投入。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香313）从社区精神健康到行为健康精神疾病服务领域的实践正受到社区精神健康向行为健康的范式转换的深刻影响。前者的思想背景是社区应该承担预防和治疗精神健康问题的责任。对社区的关注伴随着去机构化运动，并为这一理念所强化，人们相信干预的切入点应该在社区而不是在医院。向行为健康的转型源于管理型照顾影响下的结构转型和对可计算性的强调。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香32（1）社区精神健康服务凯普兰将公共卫生的预防模式整合到服务理念之中。通过三层次的干预方式降低精神疾病损害的产生、持续和程度。 第一层次是初级预防。目标是针对精神障碍的原因降低精神疾病的患病率。焦点是社区以及社区内的不良病源。对潜在的生理原因、环境原因和心理原因进行研究，对如高风险因素实施干预，针对高风险人口进行教育等预防性干预。主要是提供支持，包括生理的（食品、住房）、心理社会的（关系）、社会文化的（文化价值、习俗和期望），并克服支持流程的障碍。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香33第二层次为次级预防，旨在降低社区里的实际发病率和缩短个人经历疾病的持续时间，从而防止问题的恶化。干预方式为早期发现案例，评估和干预（危机干预和短期治疗）等，运用快速而有效的个人、家庭和团体治疗。三级预防是通过康复降低社区中的精神残障比例。其目的是将严重精神疾病人士的功能恢复到尽可能高的水平并防止并发症。三级预防指向社区、案主及其社会网络。社区层面要致力于倡导和社区教育以防止或减低污名、无知以及康复的其他障碍。三级预防运用于严重精神残障人士的目的在于化解代偿失调、杀人和自杀。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香34社区精神健康实践的原则综合性:社区以不同的强度提供形式多样的服务：外展计划门诊服务日间治疗住院服务服务内涵：提供心理治疗（个人、家庭、团体）社交技巧训练职业康复等多种选择2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香35社区服务设施：中途之家辅助住房等一系列可供案主生活的居所。服务是弹性的并回应服务对象的需求。社区治疗将因应所有年龄人群的需求（包括儿童和老人）、提供铃声服务和急症服务以及回应特殊问题，如物质滥用。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香36照顾的延续性：防止案主在复杂的、分裂的和官僚式服务提供系统背景下陷入无人照顾的裂缝之中。它意味着服务应该联结在一起—“一个患者可以在各组成部分之间自由流动的服务体系”。例如，案主离开精神科之时要与出院时的治疗服务连接。个案管理员要保证服务联结的存在并有效。可接近性：即服务应位于案主居住区或工作场所的附近，接近公共交通，晚上（至少急症）和周末可提供服务。为满足上述条件，社区精神健康服务应分布于人口集居区或者服务单位从而保证为一定地理区域内的居民服务。身体残疾人群应该能够接近服务设施，服务要为听力障碍的人士提供沟通渠道，并具文化和性别敏感性。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香37跨学科整合：由精神科医生、心理学家、社区精神健康护士、社会工作者、职业治疗师、和咨询师以及其他工作人员人组成小组。某些成员在某些特殊领域学有所长，如住房和职业康复。住在社区的本地精神健康“土专家”亦可参与。多学科小组使各类成员贡献知识、技能和视角，从而有可能形成对案主的整体性理解和提供多层面治疗或康复服务。可计算性：市民委员会不仅要向那些需要治疗的人负责，而且也要向那些身体健康的人负责。可计算性亦适用服务使用者，他们要更多参与社区精神健康机构的治理。使用者明确自己的潜在权力并与时俱进地建立自信。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香38去机构化。作为一个理念、过程和意识形态始于二十世纪五十年代的美国，治疗焦点开始从医院向社区转型。1955年美国州、县精神科医院的病人达到55.9万人，1992年住院人数下降到7.2人。社区精神健康服务人员吸收了去机构化的看法。去机构化的条件医药发展推动了这一过程，人们可在社区内获得并使用这些药物。二十世纪六十年代成本从州一级向联邦一级的逆转，这使得以往的长期医院患者生活在社区成为可能。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香39去机构化的过程：避免住院：住院之前，应寻求社区治疗策略，如日间治疗计划等。发展社区服务以替代机构化服务：危机和急症服务、团体之家、家庭照顾网络、门诊中心、职业康复计划和其它选择等副产品：旋转门综合症2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香40（2）管理型照顾体制下的行为健康管理型照顾（Managedcare）是一种以高效益、高效率和高质量为目标的健康照顾的建制、财政和管理方式。它是在美国的健康照顾成本急速上升并呈失控之势之时正式当场。它业已改变健康照顾和精神健康实践的面貌。在管理型照顾下，所有的干预都必须事先征得同意，在一段时期内进行再确认，并根据效果进行评估。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香41行为健康服务可以在管理型照顾保险计划下提供。行为健康制定了一个最低水准：一年二十次门诊和三十天住院。包括健康维护组织（HMOs）和首选医疗服务组织（PPOs）两类主要的计划，以及服务计划（POS）。HMOs是一个提前支付计划，会员将使用某些特定服务提供者的服务，而这些服务提供者是组织网络的一部分。这些提供者可直接由健康照顾组织雇佣，也可为与健康照顾组织有联系的个人或团体。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香42在首选医疗服务组织（PPOs）中，成员可以选择组织的首选网络或网络之外的服务，只不过有额外的成本。PPOs的使用者每次就诊有适度的部分负担金额（copayment）。人们可以在急诊时使用HMO和PPO以外的网络。服务计划（POS），可作为一单独的替代选择，亦可成为HMO或PPO的一部分，不同的术语适用于不同的服务提供者。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香43HMO和PPO的行为健康照顾可透过拆分安排（Carve－outarrangement），即根据提供精神健康或药物滥用服务的行为健康照顾组织的合约而提供。行为健康可整合到健康照顾提供者系统。行为健康服务提供者要接受所谓的风险比率：即提供者在某一特定时段（如一个月）内每一使用者给付的具体费用。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香44精神健康领域的健康照顾服务聚焦在节约成本和预防：节约成本是指需要评估成本和产出之间的关系从而确保最低成本获得最大产出，精要、时间短的治疗和危机干预更受青睐，减轻症状、修复功能和改变行为是基本目标，运用案主满意率调查从而配合特定计划的需要。预防：私营部门的管理型健康照顾计划重视身心和谐和健康促进策略，例如戒烟、戒酒和压力管理。管理型照顾采用家庭教育、同辈支援团体、心理社会康复等预防策略。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香45全面治疗需要执行五个核心功能把关。系统的入口：允许精神健康主管机构定义的目标人群以案主身份进入；依照限定性标准限制案主使用比较昂贵的服务；将案主分散至其他的、更便宜的治疗形式。社区是活动的中心。治疗被安排在社区，案主及其支持网络、服务都在社区里。提供全面服务。地方精神健康主管部门和服务提供者要评估需要、分配资源、克服进入障碍，从而满足目标人群的需要。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香46照顾的持续性。即协调当前需要的服务和未来需要的服务。最大化经济效率。即强化基金流程、弹性使用基金和引入激励促使服务提供者提供快速而有效的服务。可计算性。可计算性应该建立在一个服务提供层次上，规定一个具体员工，如个案管理员，作为负责人。地方精神健康主管部门要为精神健康服务提供体系的有效运作对公众负责。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香47管理型照顾下，推动照顾的连续性。连续体从门诊治疗到长期住院和强度门诊照顾、危机干预、部分住院、居所照顾和急性入院治疗。照顾的连续性依赖于社区内服务连续体的存在。服务对使用者是可及的，即24小时服务、就近、无建筑障碍、回应多样的文化。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香484）后现代实践者的服务后现代主义实践者关注案主的声音和意义、案主的自我治疗方式以及他们的机构和社区是否倾听和回应案主的看法。他们熟知DSM-IV所描述的精神障碍分类，但认为分类不是绝对的。他们能够经营管理型照顾从而保证案主的利益实现的最大化。后现代临床社工实践者既是艺术家，也是科学家，他们建构意义以帮助案主建构其生活意义。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香492.精神健康服务中的关联情境1）强制性民事移送强制性民事移送：个人强制性移送至精神病医院或相关机构是一种权力运作。它剥夺了个人自由、隐私和实现自己利益的自由。国家赋予父母与保护公众免于危险的警察权力实施移送。控制权力是为了维护和平、秩序而采取行动惩罚或限制侵犯他人或他人财产的行为的国家权威。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香50移送标准：精神疾病的诊断是必要条件（某些州规定准许将已确定为发展性残障或毒瘾、酒瘾的人在符合其它条件的前提下进行移送）案主被视为对自己或他人有危险。造成实质性伤害的最近公开的行为、意图或威胁，意味着自杀行为或他杀威胁，或对财产造成损害，危险性要与精神疾病有关。案主没有能力满足其需要，有时被视为严重残障。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香51一般精神科医生确定一个人是否是精神疾病患者并作出紧急入院决定，在正式聆讯中，审判员、配审团、行政委员会或精神病学家委员会在不同州得到授权决定一个人是否被移送。精神科医生是决定紧急移送的实务工作者，社工可以影响其决策和促进该过程。强制性住院是一个像坐牢一样的违背其意志的强迫过程，所以它是压迫性的。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香52强制性门诊移送：是强制性入院移送的一个替代方式，案主移送到社区治疗中心而非医院。对无可药救者、无家可归者以及不需服药也没危险而需要强制移送的精神疾病患者移送至门诊。计划规定，社区居民要遵从治疗计划，例如服用药物、参与部分住院计划或者其它必要项目。强制性门诊移送可以在住院期间或从精神科出院后实行。强制性门诊移送的一个变种是预防移送，保护那些可能恶化的人。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香532）最少限制性选择最少限制性选择是一项法律原则，即能够在更少干预性环境中生活的精神疾病案主应该出院或不住院。确保案主与其需要一致的最少限制性治疗。最少限制性的方式是社区场所，案主受到很少的监督。在社区精神健康中心、行为健康计划、宿舍计划、医院入院部或急诊部、住院部门，社工发挥作用于决定在一系列可供选择的治疗场所和服务之中对特定案主最适合的、最受益的和最少限制性的服务。决定案主需要的生活环境和治疗类型，将案主安排在感觉舒服的场所。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香543）案主的权利社区精神健康服务的对象有着与其他公民一样的权利，除非他们失去能力。即便被裁定失去能力，法定监护人或保护人保护其权益，个人并没有失去所有权利。监护只能在有限的领域上代表案主作出决定（例如钱财管理），案主在另外领域上依然有权。在一个领域没有能力并不意味着另外领域没有能力。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香55案主权利包括治疗权、拒绝治疗的权（包括药物治疗）、知情同意的权、公正程序、选举权等公民权、使用电话的权、拥有法律代理的权等。医院人员如果确认案主对自己或他人构成危险就要管理其服用药物。在这些情况下，专业判断超越案主的权利。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香564)提前指引（AdvanceDirectives）提前指引：是个人在有能力时签署的书面文件，指明“如果个人失去能力应如何制定治疗决策”。提前指引广泛应用于健康照顾，个人希望提前表达自己使用特定生命延续方法的愿意。考虑到不同精神障碍案主有不同程度的功能，提前指引是案主在有能力时指明自己在失去能力情况下偏好的一种方式。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香57精神健康领域应用两种：指导性指引(instructionaldirectives)：与遗嘱类似，明确在精神健康危机情况下，案主没有能力交流信息时对精神健康照顾的治疗偏好。选择的领域包括药物治疗方式、管理方法、限制使用、偏好的医院、需要通知的人、承担小孩照顾责任的人以及特殊治疗方法的适用（如电击治疗）2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香58代理人指引(proxydirectives)：某种程度上像委托权，提名第三方在案主没有能力的时候代表案主做出决定。代理人可以是家庭成员或朋友（可以信赖的）。提前指引可以既包括指导性指引也可以包括代理人指引。有的指引包括精神科医生的签名以证实案主在做出指引时是有能力的。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香59提前指引保留了案主的权利和偏好，即便其功能变弱。然而，指导不可以强迫精神健康服务提供者跟进他们视为不可取、不道德的治疗方法。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香605）保密和警告责任1）保密：既是价值也是伦理准则。服务者应维护案主交流的隐私：未经案主同意不泄漏其身份和其分享的特定信息；采取预防措施确保个案记录的安全。可以使案主免于遭遇对精神病患者的歧视性社区态度。保密有利于治疗联盟的质量2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香61保密与沟通特权区分，在精神健康专业人员、律师、教士和医生之间秘密的信息可以免于法庭的盘问，各州的法律规定这些特定专业人士有此地位。如果案主签署取消书或者接受知情同意，信息可以向法庭或取消书或同意信所列的第三方披露。在其它场合下，如儿童虐待嫌疑、强制性移送、危险行为等社工要遵照法律作证。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香62预防案主或可确认的第三者遭遇严重的、可预期的、即将发生的伤害时，或是法律规定要求披露而不需案主的同意时，披露是必要的。疑难案主也许在精神健康机构里共同谈论。个案记录被内部和外来使用评估人员评阅。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香63警告责任：对案主实施行为的严重程度、是否有明确的受害人以及预期的受害人是否处在危险之中做出判断，如果行动看起来会付诸实施，社工（或另外地精神健康专业人员）有责任警告受害人或能警告受害人的他人、通知警察等做法或采取其它合理步骤。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香64警告受害人或其它合适的任何一方会使治疗关系陷入危机之中。社工在警告他人的同时就侵犯了案主的信任。背叛的结果是治疗关系难以维持。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香65在向第三方透露保密信息前，应该：有证据表明案主对第三方有暴力威胁；有证据表明暴力行为是可预见的——有足够的证据显示暴力行为有可能发生；有合理证据表明暴力行为即将发生或可能在最近发生；能够确认潜在的受害人。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香66四、精神健康社会服务的趋势1.服务实施模型：弥合日常照顾与已知疗效之间的差距，提高效率、节约成本。首要任务是建立概念模型，概念模型以结构特征、临床照顾过程和产出等为特征；强调策略的有效因素必须具有针对性，并与多种产出相联系；Proctor等人发现启发式的模型，并提出了多层嵌入性假设，反映了质量改进观点及与服务实施过程和结果相关联的区分（见图1）。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香67图1.服务实施的概念模型2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香68评估效果改善的四层次关于变化的假设图2改变的层次2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香692.基于实践的服务网络(PBRSs)注重实践中真实发生、真实照顾中的实践改革成效、实施证据支持干预的挑战、临床行为的修正、精神健康实践政策改变的效果评估等精神健康服务的议程。用实践服务网络应对多种挑战，包括维持积极的成员关系、基金运营的安全、维持生产力、克服IRB的纠缠、以科学优势招募和衡量从业人员的有效性和实用性等方面的困难。在州级层面较大范围内系统性地实施2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香70表3PBRN的挑战

挑战潜在的解决方法1.管理PBRN建立交流基础、编制交流预算、互动网站、

成员的关系内部简讯、开放会议2.持续财政支持制度支持，研究预算包括维持管理和基础性支持3.PBRN生产力包括为出版物撰稿的成员、回顾为潜在项目撰稿的作者以及在PBRN成员之外对本学科感兴趣的人4.围绕服务针对IRB复杂性的资金预算和时间安排，以及问题的安排相关研究安排的PBRN成员培训5.招募和普遍性参与者的物质鼓励，对非典型性成员的非限制性招募6.有效性的测量识别潜在的测量问题，试验测量方案，引导小型有效性研究

2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香713.基于证据的实践（循证，EBP）实施全系统或大范围内高度真实的基于证据的实践（EBP）服务，要求国家精神健康机构（SMHA）参加创造有益于EBP服务的环境。SMHA创造性地引用EBPs，引领服务系统的变迁，循证概念是SMHA的角色，促进临床服务与案主结果相联系。SMHA的另一个角色是实施的组织者和资助策略的决策者，以确保为服务对象网络提供可行性的和有效性的服务。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香72趋势一：各州获得来自SMHA的支持水平与EBP发挥显著性作用的过程相关联，过程可证明实践的开展和深入程度，通过正式政策和战略/制度性的活动进行自我验证。主要途径：资金/章程，训练/照顾质量等方面。趋势二：结构事项。精神健康系统组织对循证实践服务的影响。集权与权力分配，地理分布，构成了组织和系统复杂性的标志。（见表4）2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香73

表4结果与重要问题对应关联概要趋势问题重要问题

正式政策经费当地是否有恰当的筹资机制？是否有现成的筹资机制？还是要创建新的筹资机制现有的筹资机制需要政策说明吗？提供医疗救助资金吗？在适当的情况下，筹资策略是否与其他机构基金、规章、制度结盟？将如何启动资助？培训

是否有培训促进高度忠实的实施？是否有给予反馈意见和跟进提供咨询的专家？培训的时间长度和增强活动是什么？质量监测

是否具有可行的、对EBP有意义的质量监测活动？质量监测是否需要许可证？或者是单独的技术援助工作？在何种程度的保真度将被视为成功？关于保真度与结果间的关系的假设是什么？预期质量指标是什么？如何使用这些指标？是否具有跟踪与EBPs相联系指标的能力？当地是否有成果系统？如果有，为最适宜于EBP跟踪，需要修改什么？2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香74续表4趋势问题重要问题

战略活动支持计划参加者理解和相信证据为基础的范式吗？ 有没有可见的EBPs的领导和拥护者？ 将采取何种教育活动促进EBPs？ 领导EBP领导者是按照其权势区分等级的吗？ EBP领导是否将提升和促进实施作为其角色的核心？ 就EBP拥护者的时间和活动而言，是否具有足够的资源？ EBP拥护者有许多承诺吗？ 稳定性在州或机构层面，有紧急的领导变更吗？ 近年来，在州层面有许多工作变更吗？ 新领导对EBP有积极性的承诺吗？在什么层次上的承认？复杂性集权SMHA有多少“命令与控制”的权力？ 相对于SMHA，地方实施者是否有更多的政治权力？地理分布该州的城乡地理组合是怎样的，严重的精神疾病患者居住在何处？ 选择特定的EBP的地域实施意义是什么？ 选择特定的EBP对全州推广EBP的意义是什么？如有必要，给出该州的地理分布？选择特定EBP，增加还是减弱在该州资源分配是可取吗？2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香75循证实践服务要求转变治疗理念基础，特别是介入非传统的服务。例如疾病管理和康复，是在公开对话中转变理念。开放对话将有助于提升系统中成员的信任，以便所有观点，都得以被倾听和尊重。这种开放式的交换意见有助于处理最初转变的四个重要组成部分：建立应急机制，构想和交流前景，建立支持变动的联盟。2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香76社会服务效果评估维度更多个人获得帮助？更多地满足需要？更满意服务或照顾？负性事件减少？改善了生活质量？照顾者的满意度提高？安全性提高？成本计算？2023/12/29南京师范大学社会发展学院花菊香774.疾病管理与康复（IMR）I