严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征广州医学院第三附属医院魏立平严重急性呼吸综合征一概述二病原学三流行病学四发病机理五病理解剖六临床表现七实验室检查八并发症九诊断十鉴别诊断十一治疗十二预防概述严重急性呼吸综合征（SARS）:是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，又称为传染性非典型肺炎主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播临床上以起病急、发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻、白细胞减少等为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫概述本病是一种新的呼吸道传染病2002年底首先在我国广东省出现，其后迅速蔓延至全国24个省区及全世界33个国家和地区该次流行到2003年7月终止，累计感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例病原学2003年3月香港大学首先从SARS患者鼻咽标本中分离培养出一种冠状病毒，并证实是引起SARS的病原体，命名为SARS冠状病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206个到29736个核苷酸。电镜下病毒颗粒直径80~140nm，周围有鼓锤状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状

coronavirusSARS-CoV(电镜照片)流行病学

全球SARS疫情概况WHO网站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%流行病学

SARS地区分布SARS病例的地区分布特点：首发地区：广东传入+地方性传播的11个省区传入无地方性传播的11个省区流行病学

地区分布特点表明远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情医院内暴发多见医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染通过探视、护理病人被感染因与SARS病人同住一病房被感染救护车、ICU、病房、X光室成为高危环境加强个人防护十分重要通风尤其重要流行病学

聚集性发病流行病学

传染源传染源：急性期SARS患者是主要传染源部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）”

果子狸、貉、蝙蝠、蛇等动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。流行病学

传播途径飞沫传播短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径直接接触传播接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液间接接触传播接触被患者污染的物品实验室传播实验人员在处理含SARS-CoV标本时未采取适当的安全措施或恰当的操作规程，造成实验室感染其他患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能引起局部流行SARS通过飞机传播3月23日以后无飞机传播的报道事实上41架航班发现疑似病例4架航班共计发生25例二代病例流行病学

易感人群人群普遍易感发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群病后机体产生的特异性IgG抗体是一种中和抗体，可持续1年以上病后可获得较持久的免疫力发病机制与病理解剖

发病机制尚未阐明SARS-CoV侵入人体后，在细胞内繁殖，入血引起短暂病毒血症SARS-CoV可能对肺组织细胞有直接的损害作用SARS-CoV感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因发病机制与病理解剖双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，早期有肺水肿及透明膜形成病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞、小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少肝、肾、心、胃肠道和肾上腺实质细胞可见退行性变和坏死临床表现

潜伏期：1~16d，常见为3~6d初期：急起，畏寒、发热，呈弛张热、不规则热或稽留热，热程多为1~2周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻，无上呼吸道卡他症状3~7d后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，胸痛，部分可闻少许湿啰音临床表现极期：

10～14d达到高峰，全身感染中毒症状加重频繁咳嗽，气促和呼吸困难，低氧血症，肺渗出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基础病40%～50%）易发生继发感染恢复期：病程2～3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失肺部炎症吸收和恢复则较慢临床表现轻型：临床症状轻，病程短重型：病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征儿童：病情似较成人轻实验室检查

血常规

病程初期到中期WBC正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴细胞均减少,尤以CD4+亚群减低明显。血液生化检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血气分析发现血氧饱和度降低实验室检查血清学检测

ELISA和IFA检测血清中SARS-CoV特异性抗体IgG在起病后2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，病后6个月仍保持高滴度IgM发病1周后出现，急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失单克隆抗体技术检测特异性抗原，用于早期诊断分子生物学检测

RT-PCR法检查SARS-CoVRNA实验室检查影像学检查（X线和CT检查）磨玻璃样影像和肺实变影像绝大部分患者在起病早期多呈斑片状或网状改变起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶，部分患者进展迅速，呈大片状阴影重症患者X线胸片显示两侧肺野密度普遍增高，心影轮廓消失，仅在肺尖及肋膈角处有少量透光阴影，称为“白肺”肺部阴影吸收、消散较慢阴影改变与临床症状体征有时可不一致并发症

肺部继发感染肺间质改变纵隔气肿、皮下气肿和气胸胸膜病变心肌病变骨质缺血性改变诊断

诊断依据

流行病学资料

发病前2周内有与SARS患者接触，或有明确传染他人的证据发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域症状与体征起病急，发热，偶有畏寒，伴头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻，可有干咳，偶有血丝痰，可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征诊断

诊断依据实验室检查

外周血白细胞计数一般不升高或降低，淋巴细胞计数常减少；部分患者血小板减少胸部影像检查有不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，部分患者进展迅速，短期内融合成大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致，必须动态观察肺部病变情况诊断

诊断标准

临床诊断病例

对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoVRNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断诊断

诊断标准疑似病例

对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。

医学隔离观察病例

对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周诊断

诊断标准重症SARS的诊断标准

（具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS）呼吸困难，呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一胸片显示多叶病变或病灶总面积占双肺总面积1/3以上病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且占双肺总面积的1/4以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg（39.9kPa）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）鉴别诊断

流感：流感主要根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状必要时辅以流感和SARS的病原学检查其他上呼吸道感染：细菌性或真菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎、等临床表现类似的呼吸系统疾患预后

本病是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后痊愈少数患者可进展至ARDS甚至死亡我国患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重症患者、患有其他严重基础疾病以及年龄超过50岁的患者死亡率明显升高少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化治疗

隔离和护理

按呼吸道传染病隔离和护理疑似病例与临床诊断病例分开收治密切观察病情变化心理辅导一般治疗

卧床休息咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药发热给予解热镇痛药,或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温对症治疗心、肝、肾等器官功能损害腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡早期可给予持续鼻导管吸氧治疗肾上腺糖皮质激素的应用

目的：抑制异常免疫病理反应，减轻全身炎症反应，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化有以下指征之一即可应用：严重中毒症状，对症治疗3d以上最高体温仍超过39℃X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50%且占双肺总面积的1/4以上达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d，可根据病情及个体差异进行调整治疗抗菌药物的应用

治疗和控制继发细菌、真菌感染，亦可用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断抗病毒治疗

目前尚无针对SARS-CoV的特异性药物早期可试用蛋白酶抑制剂类药物咯匹那韦（lopinavir）及利托那韦（ritonavir）等免疫治疗

重症患者可试用增强免疫功能的药物，疗效尚未肯定，不推荐常规使用中医药治疗

治疗

重型病例的处理

动态观察和监护

生命体征、出入液量、心电图及血糖的监测尽可能收入重症监护病房治疗

重型病例的处理呼吸支持治疗

氧疗无创正压人工通气（NIPPV）有创正压人工通气使用呼吸机通气极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护谨慎处理呼吸机废气，在气管护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待治疗

重型病例的处理糖皮质激素对于达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素营养支持

预防和治疗继发感染

密切监测和及时处理继发感染，必要时可慎重地进行预防性抗感染治疗预防

控制传染源

疫情报告

2003年我国将SARS列入法定传染病管理范畴2004年传染病防治法将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告早发现、早报告、早隔离、早治疗隔离治疗患者

对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗隔离观察密切接触者

对医学观察病例和密切接触者，在指定地