小儿心律紊乱诊断与治疗

小儿心律紊乱诊断与治疗室性早搏抗心律失常药物治疗指征婴幼儿室上性心动过速治疗缓慢性心律失常治疗室性早搏抗心律失常药物治疗指征联律间期＜0.4″；并行心律；多形性、多源性、成对室早；活动后早搏增多，并出现成对或短阵室速；合并心功能不全；合并其他心电图改变：广泛ST-T改变，完全性束支传导阻滞等；急性心肌炎。小儿室上性心动过速（SVT）特点＜1岁占50-60%，其中＜3个月1/3，≤1个月1/4；在≤4个月婴儿几乎都没有一个明确的病因，如心肌炎、感染、药物、先心病等；通常心脏结构正常，且有一个高的W-P-W发生率；这些病人中约1/4存在症状：充血性心力衰竭、呕吐、乏力等。婴幼儿室上性心动过速治疗前血液动力学紊乱的程度：有无心功能不全；心律失常的产生机制，对部分病例，快速的检查仍有必要去搞清机制进而确定治疗方案；需仔细了解已用抗心律失常药物的疗效；对患儿的全身状况进行个体化评估；找出病因。婴儿室上性心动过速（SVT）治疗腺苷（Adanosine）诊断性治疗。

ATP0.2-0.4mg/kg

作用点：房室结，对包括房室结在内折返性室上性心动过速有效。副作用：过敏、支气管痉挛。β-受体阻滞剂

倍他乐克

0.1-0.2mg/kg/次0.25-1mg/kg/次艾司洛尔（esmolol）短效β-受体阻滞剂，

50-500μg/kg.min半衰期5-10分钟心律平1-2mg/kg/次，10-20分钟后可重复总量≤5mg/kg/天婴儿室上性心动过速（SVT）治疗潜水反射（兴奋迷走神经）：用冰袋放在婴儿面部以增加迷走神经张力，这需在心功能稳定状态下进行。同步直流电转律美国心脏病协会（AHA）推荐在心功能失代偿婴儿首选心脏同步电转律，0.5J/Kg，需注意：低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞、束支传导阻滞、房颤、室颤等。射频消融术氨典酮（Amiodarone）（可达龙）负荷量：5mg/kg1-2小时静脉滴注维持量：10mg/kg·d适应症：可安全、有效地用于儿童房性、室性心律失常，尤其是心律失常同时合并心功能不全时转律的首选药物，特点：半衰期长，半月（13-103天）静脉给药起效快，持续时间短，口服起效作用慢，常在1周后。对急性心律失常，需给负荷量对有窦房结功能不全的患儿需慎用与地高辛合用可使其浓度增加25%-100%，使用前地高辛剂量减33%-50%

在新生儿可引起致命的gasping综合症：代酸、呼吸均迫、低血压、中枢神经系统功能不全等。副作用：QT间期延长引起TDP；甲状腺功能异常；肺纤维化等。＞3岁儿童。转律后处理立即做心电图确定是否有预激综合症保持安静心功能评估药物维持治疗：地高辛：转律后心电图未见有预激综合症，先用1/2饱和量，剩小的1/2，分为2次，8小时一次。倍他乐克或心律平治疗终点：48小时心电监护未见SVT发作

病例1.男性1个月体重3.8kg气促、烦躁3小时入院EKG：HR247次/分室上性心动过速处理：心律平4mg静脉注射转律

心律平20mgq8h口服

在药浓度低时，仍见有短阵心动过速，心电图未见有心室内传导阻滞及P-R间期延长，将心律平剂量增加至25mg出院。门诊随访：逐渐减量至5个月时停药。现在3岁，正常。病例2.男性35天体重4.1kg呕吐12天、心率快10天入PICU，服心律平无效转院。入院：HR280次/分BP62/26mmHg肝脏肋下4cmSpO288%EKG：室上性心动过速处理：Digoxin0.02mgq12h

经强心、利尿、营养心肌治疗后心率减慢，未转律

倍他乐克

2.5mgqd，

仍见有短阵心动过速，一般情况明显改善，将倍他乐克增加为q12h，完全恢复窦性心律。转律后EKG有ST-T改变。门诊随访：逐渐减量至4个月时停药。病例3.男性3个月体重6.5kg烦躁、面苍1小时入当地医院EKG：房扑，Digoxin0.04mgq12h转院。入院：HR188次/分EKG：房扑2:1传导；心脏超声：EF50%处理：Digoxin0.04mgq12h口服心律平35mgq8h口服用2次后患儿出现烦躁，HR270次/分，停用Digoxin、心律平

可达龙60mg加NS48ml2ml/h×5天（维持量，10mg/kg）心室率140，未转律，第6天减半换成可达龙20mgq12h口服，3天后停用可达龙，

Digoxin0.025mgq12h

倍他乐克

4-6mgq12h

转为窦性，房早、短阵房速，症状明显改善，EF60%门诊随访：出院后随访，药物逐渐减量，至8个月时，心电图正常。病例4.男性40天体重3.15kg出生7天发现心率快，EKG：室上性心动过速，未治，10天前出现烦躁、面苍、纳差、尿少就诊，予以心律平静推3次未转律转院。入院：HR260次/分BP79/59mmHg肝脏肋下4cmSpO299%EKG：室上性心动过速；2DEEF3%处理：可达龙14mg加NS10ml5ml/h（负荷量，5mg/kg）

可达龙28mg加NS48ml2ml/h（维持量，10mg/kg）维持量8小时转窦性×4天剂量减半×2天再减半，并加用

可达龙20mgqd口服门诊随访：逐渐减量，出院1个月时随访，家长已停药2周，心电图正常。病例5.女25天体重3.15kg哭吵2天，心率快1小时入PICU入院：HR300次/分，面色灰EKG：室上性心动过速处理：西地兰

0.1mg未转律

心律平8mg转律转律后心电图发现有QT间期延长动态心电图发现有间歇性预激综合症。门诊随访：出院2周，又因间隙性烦躁3天，加重1小时入院

HR325次/分，面色灰，反应差SpO280%

心律平4mg静推3min后转律

心律平20mgq8h口服

病例6.女1岁体重9.5kg发现心跳快3天，静推心律平后静脉维持无效转来上海。入院：HR210次/分，面色苍白EKG：室上性心动过速处理：可达龙100mg加NS48ml2ml/h（维持量）×3天未转律加Digoxin0.025mgq12h×5天转为窦性，即可达龙减半又出现室上速，停用可达龙加倍他乐克7.5mgq12h无效，停用倍他乐克艾司洛尔50-60μg/kg·min

加Digoxin0.025mgq12h×2天转为窦性缓慢性心律失常治疗急性心肌炎引起的完全性房室传导阻滞病态窦房结综合症病例7男14岁体重55kg胸闷、恶心3天，反复昏厥2小时入院。入院：面色苍白HR45次/分，BP89/51mmHgSpO295%肝区叩痛EKG：Ⅲ°A-VB2DEEF51%处理：异丙肾上腺素1mg加5%GS250ml静脉点滴，

使心率维持在60-80次/分，不出现早搏收缩压90-100mmHg（有创）血乳酸、BE在正常范围

甲基强的松龙500mg加5%GS250ml维持6-8小时

多巴胺5μg/kg·min

即见：心室率增快

2小时：房室1∶1传导CRBBBB15小时：间隙性CLBBB18小时：LAH42小时：T波变化病例8男12岁体重49kg胸闷、痛1天，夜间不能平卧入院。入院：HR88次/分，BP96/60mmHgSpO298%肝区叩痛EKG：广泛ST-T改变

2DEEF37%入院后有创BP75/40mmHg肢体冷血乳酸3.7（0.7-2.1）BE­3.7cTnI17.33ng/m处理：甲基强的松龙500mg加5%GS250ml维持6-8小时

多巴