甘肃省民勤县参合农民健康管理工作报告

甘肃省民勤县参合农民健康管理工作报告2023/12/302汇报内容研究背景

实施过程研究结果

结论与思考高血压管理试点研究2023/12/303慢性非传染性疾病已成为发展中国家卫生重点；我国西部农村同样面临着慢性病防治的严峻挑战，不断增长的慢性病成为被忽视的重点；慢性病给广大农村尤其是西部地区农村造成了沉重的经济负担，其上涨速度超过了国民经济和居民收入的增长速度；新的疾病防控形势要求卫生系统转变观念，创新疾病预防控制策略，健康管理的理念适应了这一发展的要求。一、当前西部农村疾病防治的形势2023/12/304甘肃民勤所在地2023/12/305由于生活水平、生活习惯、健康观念上的落后因素，当地农民小病扛、大病拖，等到发病住院，往往已到达病情十分严重的程度，造成了“因病致贫，因病返贫”的恶性循环；如何做到无病早防、有病早治，这关系到农民生活质量。三、甘肃民勤实施参合农民健康管理的社会背景（一）2023/12/306新型农村合作医疗制度运行时间短，筹资水平低，筹资增长机制尚未建立和完善，以大病统筹为主的运行方式面临着实际报销率较低和农民住院需求呈逐年增长趋势，而费用报销支付能力有限的严峻挑战；因此，实行预防为主、防治结合的公共卫生策略，降低居民的疾病风险和医疗开支势在必行。

三、甘肃民勤实施参合农民健康管理的社会背景（二）2023/12/307按照甘肃省卫生厅、财政厅《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》（甘卫农卫发[2008]57号）要求，民勤县认真组织开展了参合农民健康管理试点工作；用新农合80%的大块基金搞住院补偿，保障住院率6.7%的疾病人群住院医疗，用10%的小块基金搞健康管理。三、甘肃民勤实施参合农民健康管理的政策背景2023/12/308汇报内容研究背景

实施过程研究结果

结论与思考高血压管理试点研究2023/12/309

一、参合农民健康管理“五个一生”运行模式

体检监测一生

健康体检建档记录一生评估指导一生教育干预一生健康建档健康评估指导健康教育干预

跟踪随访一生

疾病跟踪随访2023/12/3010

二、民勤参合农民健康管理介绍2023/12/3011

门诊检查服务实行N合1套餐制,通过门诊检查和信息询问，采集健康信息，建立健康档案。

卫生院工作人员正在采集农民的一般健康信息

卫生院工作人员为参与健康管理的农民做B超检查2023/12/3012

乡镇定点医疗机构对农民健康档案实行统一规范管理，配备专用档案柜，以村、社、户为单位编制索引目录，以合作医疗证号为家庭档案编号，依次整理归档，便于查找利用。2023/12/3013健康评估指导针对个体健康信息分析制定指导实施《健康评估指导方案》。2023/12/3014

健康教育干预以入户入村健教干预、“四季健康”电视健教及院内临床健教干预相结合形成多维立体架构，全方位强化农民健康意识和健康促进行为。2023/12/3015农民观看入村健康教育专题片2023/12/3016农民群众收看县电视台播出的四季健康电视健教专题片2023/12/3017入户开展疾病跟踪随访包村健康管理医师2023/12/3018上述信息系统的整合2023/12/3019上述信息系统的分解（)2023/12/3020汇报内容研究背景

实施过程研究结果

结论与思考高血压管理试点研究2023/12/3021一、高血压管理：全人群的健康教育人手一本健康教育手册；两轮入户健康教育；三轮入村健康教育；四季常青电视健康教育。2023/12/3022管理人员一名乡镇卫生院包村医师和两名村卫生室乡医组成的随访小组。管理方式健康管理医师入户；把患者约到医院或村卫生室。二、高血压管理：病人的随访管理2023/12/3023管理程序1.随访前准备；2.提前预约病人；3.测量血压；4.监测患者有关危险因素和病情变化，给予个性化的药物治疗和生活方式指导；5.每人次随访时间不低于30分钟，结束后填写随访卡。二、高血压管理：病人的随访管理2023/12/3024实践依据甘肃省民勤县农村高血压患者危险因素干预实施方案；甘肃省民勤县农村高血压患者危险因素干预参考手册；中国高血压防治指南(2005)。理论基础

PRECEDE-PROCEED健康促进模式(格林模式)；健康信念模式。二、高血压管理：病人的随访管理2023/12/3025三、管理效果评价指标健康知、信、行指标；膳食频率与数量；体力活动；精神心理状况；服药依从性；饮酒频率与数量；吸烟与被动吸烟。高血压疾病负担；生活质量；临床指标；血压变化趋势；质量指标。

行为危险因素指标高血压管理结果指标2023/12/3026选择偏倚控制测量偏倚控制混杂偏倚控制失访偏倚控制过失误差控制专业技能培训五、调查质量保证措施

2023/12/3027汇报内容研究背景

实施过程研究结果

结论与思考高血压管理试点研究2023/12/3028

一、研究的实施概况

半年后效果调查基线调查通过健康体检和其他机会性体检筛查高血压患者，并根据纳入和排除标准，确定研究对象。（N=828）进行非随机整群分组试验组（N=428）对照组（N=399）病人的规范化管理6个月随访干预按照基线调查表格调查6个月后的效果。（N=414）按照基线调查表格调查6个月后的效果。（N=384）失访（N=14）失访（N=15）死亡（N=2）外出（N=12）死亡（N=2）外出（N=13）2023/12/3029二、干预对知识知晓率的影响有显著干预效果成人正常食盐日摄入量；110/70(mmHg)为正常血压值；血压控制不好后果：冠心病；少食高脂食品、体力活动、控制体重、心理调节、多食蔬菜水果、少食盐、戒烟、不喝酒或少喝酒等预防知识；调节饮食、稳定情绪、适宜运动、控制体重、按医嘱服药等控制知识。无显著干预效果血压控制不好后果：脑卒中。2023/12/3030二、干预对知识知晓率的影响2023/12/3031三、干预对信念正确率的影响有显著干预效果35岁以上成人要每年测血压；吃盐多、吃肥肉、过量饮酒、吸烟、发脾气、肥胖、不健康饮食、被动吸烟等行为易导致高血压；血压正常后就停药、无不舒服感觉时就停药等信念。无显著干预效果患者要长期服药。2023/12/3032三、干预对信念正确率的影响2023/12/3033四、干预对健康行为的影响有显著干预效果30天内测血压；按医嘱服药、调理饮食、保持情绪稳定、适宜运动、控制体重、戒烟限酒等控制行为；被动吸烟（几乎每天）；啤酒饮用史；除农活外的其他高强度工作；体育活动；无显著干预效果吸烟；高度酒、中度酒和葡萄酒饮用史；有农忙的农活；农活中的中强度活动。2023/12/3034四、干预对健康行为的影响2023/12/3035五、干预对膳食摄入的影响有显著干预效果植物油(两)摄入量。无显著干预效果主食、蔬菜、水果、饮水、肉、蛋类、牛奶、豆制品、动物油、盐、咸菜等摄入量。2023/12/3036五、干预对膳食摄入的影响2023/12/3037六、干预对心理状况的影响有显著干预效果孤独感；紧张感；压力感；醒后疲倦感。2023/12/3038六、干预对心理状况的影响2023/12/3039七、干预效果对服药依从性的影响2023/12/3040八、干预对疾病负担的影响有显著干预效果过去6个月就诊次数；过去6个月直接费用；两周卧床天数；两周不能劳动天数。无显著干预效果过去6个月住院次数。2023/12/3041九、干预对疾病负担的影响2023/12/3042十、干预对生活质量的影响有显著干预效果一般健康状况；躯体活动功能；躯体活动功能对角色功能影响；机体疼痛；活力；社会功能；心理健康状况；心理对角色功能影响。2023/12/3043十、干预对生活质量的影响2023/12/3044十一、干预对血压水平的影响2023/12/3045十二、干预对体重指数的影响2023/12/3046十三、干预对心脑血管事件的影响2023/12/3047十四、干预的满意度调查2023/12/3048十五、不同随访阶段的血压变化趋势2023/12/3049汇报内容研究背景

实施过程研究结果

结论与思考单病种的试点研究2023/12/3050一、高血压管理对提高当地农村高血压患者的健康知识知晓率、信念正确率具有显著的效果；二、高血压管理对改善患者定期测量血压、服药依从性、心理自我调节、减少重体力劳动和被动吸烟等行为效果明显；三、高血压管理对改善患者生活质量、减轻其疾病负担、提高控制率具有显著效果；主要结论与思考2023/12/3051四、高血压管理对降低患者吸烟、饮酒、