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文档简介
盐敏感高血压
盐敏感高血压占高血压的40-55%;明确病因,针对性治疗:对利尿剂敏感;
顽固性高血压:三个降压药,血压不达标,包括一个利尿剂1编辑ppt1:liddle;4:Gitelman,
2a/b:隐/显性PHA1;5:Gordon;
3a/b/c/d:Bartter氏综合佂I,II.II.IV型;★降压药作用点。
TALLH:Henle氏襻厚升支;DCT:远端集合管;CT:集合管〔MR受体〕;
ROMK2:肾外髓钾通道;NKCC2:钠钾氯交换通道;CLC-KB:氯通道复合因子/肾B;
NCCT:钠氯共转运体。2编辑ppt肾上腺病皮质增生、结节、腺瘤、癌少JohnHoppkins
尸解发现人群肾上腺瘤患病率1.97%球状带:醛固酮〔盐皮质素〕束状带:皮质醇〔糖皮素〕网状带:性激素髓质3编辑ppt原发性醛固酮增多症1955年,ConnJW首先描述原发性醛固酮综合症,建议所有高血压患者应查PRA,醛固酮,以排除原醛〔JLabClinMed45:6-7〕,但被大多数医生忘了50多年。Conn提出提示原醛的诊断条件:〔1〕血浆肾素〔PRA〕低或测不到;〔2〕醛固酮升高。血钾上下不重要。4编辑ppt原发性醛固酮增多症占高血压的3.2-20%(EndocrinolJ2006),〔1〕“三甲〞最高:MayoClinic,20%;〔2〕社区:英国14.4%(Lancet1999,354:40)〔3〕新加坡中国人:5-15%,血钾多正常〔JClinEndocrinolMetab2000,85:2854);〔4〕武汉,南京:10%〔口头交流〕;〔5〕日本:6%〔61/1020例高血压〕;61例中血钾低〔低于3.3mEq/L〕的仅占8%〔EndocrinolJ2006)。确诊不依赖血钾水平。5编辑ppt原发性醛固酮增多症既往所谓原发性高血压中有10%左右为原醛所致,这么多可以治疗的高血压,归于原发性高血压,贻误病情.Padfield2003,ClinEndocrinol59:422中国1.6亿高血压,1600万以往被认为是原发性高血压的患者的治疗要发生〞革命性〞变化。6编辑ppt原发性醛固酮增多症筛查ARR:血醛固酮肾素活性比率:早上卧位至少30分钟,抽血化验PRA、醛固酮;不需停降压药。1〕PRA<1.0ngAI/ml/小时;2〕血醛固酮>12〔或15〕ng/dl;疑诊为原发性醛固酮增多症。7编辑ppt低血K+高血压〔原醛〕诊断流程原醛舒张期高血压较常见〔40%的高血压为盐敏感高血压?排除低K+常见原因,实验诊断比临床表现对诊断更待异〕①当血钾<3.5mEq/L,送24小时尿,测尿钾,假设尿K+仍>30mmol/L,提示盐皮质类固醇,假设<30mmol/L,那么提示不存在盐皮质类固醇②停利尿剂,给患者补钾10天〔1.0Tid〕〔住院患者,门诊已确诊低血钾,可省略〔2〕测血钾→仍低血钾〔盐皮质类固醇过多〕血钾正常,停止进一步检查假设食入甘草酸,甘珀酸钠太多等停此类药物〔3〕抽晨血〔10ml〕测血浆PRA/醛固酮8编辑pptPRA低〔<1ng/ml/h〕,醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到,查:AME〔拟盐皮质类固醇增多症〕Liddle氏综合征〔ENaC〕DOCMR盐皮质类固醇受体突变输完后,抽血10ml,测血浆醛固酮/PRA
假设血浆醛固酮仍高,或未被抑制〔抑制不超过根底水平的30%〕假设血浆醛固酮完全被抑制那么排除原醛诊断肾上腺CT或MRI扫描未发现异常
发现有肿瘤见下页Na+负荷(普食):①血K+<3.0mEq/L,补K+后,再做②舒张压>115mmHg,不做③有充血性心衰者,不做9编辑ppt低血钾高血压诊断流程〔选择性检查〕肾CT/MRI未发现异常,地塞米松1mgBid口服
2天
测血浆醛固酮
血浆醛固酮未被抑制
血浆醛固酮明显抑制
筛查GRA基因嵌合问题
氢化可的松12-15mg/m2体表面积/天
若发现肿瘤,早晨起床前抽血测醛固酮18-羟皮质类固醇(18-OHB)
站立活动≥2小时后
抽血测醛固酮及18-OHB血浆醛固酮
而18-OHB正常血浆醛固酮无反应或更下降
提示增生,内科治疗(11-羟化酶化酶17--羟化酶缺乏)
特发性增生
提示腺瘤应手术治疗
10编辑ppt
盐负荷抑制试验原理:快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平,但对原醛病人无效。注意:血K+≤3.0mEq/L者,补钾后才能进行心衰者,不做舒张压≥115mmHg者,不做密切监测血压,假设病人出现头疼及输液过程,SBP≥180及或DBP≥110mmHg,停止11编辑ppt6AM抽血10ml,测醛固酮及PRA,皮质类固醇,站立活动2小时8AM抽血〔5ml〕测PRA及醛固酮,18羟基皮质类固醇;卧床,输0.9%NaCl2000ml,4小时,滴速500ml/小时12AM:抽血〔5ml〕测醛固酮,PRA正常人输0.9%NaCl后,血醛固酮≤5ng%(140pmol/L),原醛患者>10ng%(HarrisPrincipalInternalMedicine&ClinicalChemistryP1842)12编辑ppt13编辑ppt14编辑ppt15编辑ppt单基因遗传性高血压1.家族性高醛固酮血症І型〔FHI〕2.家族性高醛固酮血症Ⅱ型〔FHⅡ〕3.先天性肾上腺皮质增生〔CAH〕〔1〕11β-羟化酶缺乏症〔2〕17α-羟化酶/17,20裂解酶缺乏症4.盐皮质类固醇受体突变导致妊娠加重的高血压5.拟盐皮质类固醇过多症〔AME〕6.与肾脏有关的基因突变导致的高血压:〔1〕Liddle综合征〔2〕假性低醛固酮血症Ⅱ型〔Gordon综合征〕7.嗜铬细胞瘤〔1〕多发性内分泌肿瘤〔MEN〕〔2〕Von-Hippel-Lindau综合征〔3〕遗传性神经纤维瘤病〔VonRecklinghansen氏病〕16编辑ppt17编辑ppt低肾素性单基因遗传性高血压的特点
单基因遗传性高血压突变基因突变基因位置醛固酮肾素血钾遗传方式治疗家族性高醛固酮血症Ⅰ型嵌合CYP11B18q21↑↓↓AD糖皮质激素与CYP11B2;家族性高醛固酮血症Ⅱ型——7p22↑↓↓AD安体舒通11-β羟化酶缺乏症CYP11B18q21↓↓↓AR糖皮质激素17α-羟化酶/17,20裂解酶缺乏症
CYP1710q24.3↓↓↓AR糖皮质激素盐皮质类固醇受体突变致妊娠加重高血压—4q31.1↓↓↓AD分娩拟盐皮质类固醇过多症HSD11B216q22↓↓↓AR利尿剂、安体舒通、糖皮质激素Liddle综合征SCNN1B氨苯喋啶、
SCNN1G16p12↓↓↓AD阿米洛利Gordon综合征WNK1WNK412p1317q21-22↓↓↑AD噻嗪类利尿剂
18编辑pptAME〔拟盐皮质类固醇过多症〕11-β羟化酶D2〔11--HSD2〕突变导致拟盐皮质类固醇过多(AME〕―皮质醇不能转化成皮质酮,11-β-HSD-2皮质醇皮质酮,皮质酮与盐皮质醇受体无亲和力,不能激活MR,皮质醇与盐皮质醇受体的亲和力与醛固酮相同.19编辑ppt大量皮质醇占据肾远端肾小管的盐皮质类固醇受体,激活转录因子,及血清-糖皮质类固醇激酶-1(sgk-1),后者磷酸化泛素连接酶(Nedd4-2),使Nedd4-2不能与ENaC结合而灭活ENaCENaC活性升高钠重吸收增加,出现类似醛固酮增高的表现。继发性:食入太多甘草酸,抑制11-β-HSD-2,〔体内正常循环中皮质醇比醛固酮高1000倍,但皮质醇几乎全被11-β-HSD-2转化成皮质酮,皮质酮不能与盐类固醇受体结合,故不能激活盐类固醇受体,体内盐类固醇受体激活几乎全部为醛固酮所为〕。20编辑ppt21编辑ppt22编辑pptLiddle氏综合征:肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC功能亢进型突变→Na+重吸收增多→高血压常染色体显性〔杂合子就便发病〕早期高血压,钠潴留低血钾,碱中毒,PRA↓血浆醛固酮检测不到,安体舒通对血压/血K+无影响,用阿米洛利治疗有效〔非盐皮质素受体依赖性阻断Na+重吸收及K+排泄〕。23编辑ppt24编辑ppt25编辑ppt
Liddle氏综合征〔患者22岁。13岁查体发现高血压,2006年来阜外医院就诊,血压160/120mmHg化验:血钾:3.05mEq/L,24小时尿钾:37mmol/L,双肾上腺:正常;双肾超声、CT扫描:无异常;PRA:立位0.03ngAI/ml,血醛固酮:78.5pg/mL〔参考63.0-239.6pg/mL〕24小时尿醛固酮:0.42ug〔参考1.0-8.0ug〕治疗反响:安体舒通160mg/天;两周,血压血钾无反响。汪一波,……惠汝太ClinicalEndocrinology200726编辑ppt本例临床特点:1.少年高血压〔95%有继发原因〕2.降压药反响不好3.低血钾4.安体舒通治疗无效27编辑pptLiddle氏综合征Liddle氏综合征是一种罕见的常染色体遗传病,由上皮钠通道C-末端β-或γ-亚单位截短或错义突变所致;上皮钠通道由基因SCNN1BorSCNN1G编码;这些突变使上皮钠通道不能被胞饮失活,导致钠通道持续激活,钠重吸收增加,高血压,低血钾。Liddle氏综合征(denovo突变〕我们发现这位患者在SCNN1G的C末端583密码子存在AGCTC缺失引起的移码突变〔frameshiftmutation〕,在585位引入一个新的终止密码子,导致PY模体〔PYmotif〕缺失。汪一波……惠汝太ClinicalEndocrinology200728编辑pptLiddle氏综合征选择药物氨苯蝶啶,两周后血压维持在130-120/80-70mmHg,血钾到达4.0mEq/L以上。阿米洛利:5mg-10mg29编辑ppt家族性高醛固酮血症I型〔FHI〕亦称GRA常染色体显性遗传,疑诊“原醛〞,中-重程度高血压〔但也有血压正常者〕,血浆Aldo很高,但CT未见腺瘤。盐敏感,容量高血压,代碱,低K+〔50%左右不低〕;利尿剂:安体舒通有效;PRA↓;尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇;30编辑ppt家族性高醛固酮血症I型〔FHI〕亦称GRA脑血管意外:青少年以脑出血为特征〔平均年龄32岁〕,脑血管意外发生率:48%;FHI家族全部受累成员中脑血管意外的发生率:18%嵌合基因:醛固酮分泌受ACTH调控,不受AII、K+调控,因此,外源性使用小量糖皮质激素〔10mgTid〕能抑制ACTH,两周能完全抑制受累者Aldo的分泌,逆转此综合征。31编辑ppt高血钾高血压Gordon综合征:1,高血压,2,高血钾
3,高氯酸中毒病因:WNK1,或4突变WNKs(with-no-lysine[Kinase])32编辑ppt33编辑ppt34编辑pptSalt-sensitivehypertensionandpotassiumintake
Thathypertensionprevalenceispositivelycorrelatedwithsalt(sodium)intakeiswellestablished.Nonetheless,manyindividualsingestingasmuchas40gofNaClperdaydonothavehypertension[DahlLK.Saltandhypertension.AmJClinNutr1972;25:231–244].Whyaresomeindividualsmoresalt-sensitivethanothers?
35编辑ppt对盐敏感差异的原因:
储钠利钠1)aldosterone1)pressurenatriuresis:
血压升高,肾排钠2)肾损害;2)缺钾:differencesindietaryK+intake3)摄入钠多
mayexplainwhysomeindividualsaremoresalt-sensitivethanothers36编辑pptDinumometalPNAS,2004,101:1188637编辑pptFangLuo,YiboWang,XiaojianWang,KaiSun,XianliangZhou,RutaiHui:AFunctionalVariantofNEDD4LIsAssociatedWithHypertension,AntihypertensiveResponse,andOrthostaticHypotensionHypertension.2021Jul27.38编辑pptCase-controlstudyoforthostatichypotensionHypertensionN=833ControlN=853HCTZstudyN=5422weeksOrthostaticHypotensionN=791HCTZN=3112weeksOtherAnti-hypertensiveDrugN=2312weeksOrthostaticHypotensionN=186ControlN=6071133322239编辑pptAssociationofrs41
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